Bienvenido al neurólogo: los diagnósticos más frecuentes en la consulta externa neurológica

¿Alguna vez ha querido pedir cita en un ambulatorio neurológico y le ha sorprendido el largo tiempo de espera? No es de extrañar: hay pocos neurólogos y muchos pacientes con dolencias.

Hemos echado un vistazo al interior de la consulta de un neurólogo para averiguar con qué pacientes y problemas se encuentra más a menudo. Diagnosticar y tratar los problemas neurológicos no es fácil.

Los diagnósticos más comunes pueden dividirse en agudos y crónicos.

Problemas neurológicos agudos

Las enfermedades agudas requieren una intervención diagnóstica y terapéutica inmediata.

Todo neurólogo conoce sus signos de alarma y sabe que un reconocimiento precoz puede salvar una vida.

Se trata de las siguientes enfermedades...

Accidente cerebrovascular

En el mundo moderno, el ictus es la 3ª causa de muerte, superada por las enfermedades cardíacas y el cáncer.

Se divide en ictus isquémico y hemorrágico.

También se conoce profesionalmente como ictus.

El ictus isquémico se produce cuando hay una hemorragia en una parte específica del tejido cerebral. El cerebro es el órgano que más oxígeno necesita, por lo que la anemia dura sólo unos minutos. Las células cerebrales mueren inmediatamente y pierden su función.

El suministro inadecuado de oxígeno y nutrientes se produce en los siguientes casos:

• embolia, expulsión de un coágulo de sangre, la mayoría de las veces del corazón, de sus aurículas en la fibrilación auricular
• vasoespasmo, constricción refleja de los vasos sanguíneos
• estenosis de un vaso sanguíneo, estrechamiento de un vaso sanguíneo y restricción del flujo sanguíneo, especialmente en la aterosclerosis grave

La clave del diagnóstico precoz es reconocer a tiempo que puede tratarse de un iCMP (ictus isquémico).

Suele producirse en el entorno doméstico, de repente, tras un esfuerzo, agitación, palpitaciones del corazón... También puede ocurrir inadvertidamente, mientras se duerme o poco después de despertarse.

Estos son los síntomas más frecuentes del iCMP:

• Inconsciencia
• dolor de cabeza
• mareo
• calambres musculares
• debilidad muscular repentina en las extremidades
• hormigueo y cosquilleo en las extremidades
• alteraciones visuales hasta la ceguera
• visión borrosa o estímulos luminosos delante de los ojos
• visión doble
• alteración de la orientación en el espacio
• dificultad para caminar
• caída de las comisuras de los labios
• dificultad para hablar, articulación deficiente, balbuceo
• respuestas absurdas e inadecuadas a las preguntas
• temblores musculares graves

Prestamos mayor atención a las personas que han sufrido un ictus en el pasado. El riesgo es aún mayor si ha habido otro ictus en el plazo de un año.

También levantamos un dedo de advertencia para los pacientes con estos factores de riesgo:

• hipertensión arterial
• sobrepeso
• diabetes
• dislipidemia
• apnea del sueño
• tabaquismo
• tratamiento hormonal en las mujeres, por ejemplo anticonceptivos
• edad avanzada
• antecedentes familiares de ictus
• abuso de alcohol

Un ictus hemorrágico es una hemorragia en el cerebro. Se clasifica según el lugar donde se acumula la sangre:

• hemorragia epidural - por encima de las meninges
• hemorragia subdural: bajo la duramadre
• hemorragia subaracnoidea - la sangre se filtra en los conductos de licor, entre la piamadre y la aracnoidesa, se trata de una hemorragia arterial masiva

La hemorragia cerebral puede producirse durante un traumatismo craneoencefálico, tras un golpe fuerte, tras un gran esfuerzo físico, tras el parto... En los casos predispuestos, también puede producirse durante actividades normales como estornudar, toser, mantener relaciones sexuales, presionar con las heces y otras actividades que aumentan la presión intraabdominal.

Por ejemplo, la presencia de un aneurisma, es decir, una protuberancia vascular en el cerebro, es una predisposición a la hemorragia.

Debemos estar alerta si una persona refiere un dolor de cabeza insoportable, describe una sensación extraña en la cabeza, como si "estallara", ha perdido el conocimiento varias veces tras un accidente o presenta síntomas de ictus isquémico.

Si se sospecha, el paciente debe ser...

Si se sospecha un ictus, el paciente debe ser examinado inmediatamente por un neurólogo y remitido a un TAC o una resonancia magnética.

El tratamiento es agudo e implica el traslado urgente a la unidad de cuidados intensivos de un hospital.

En las 4,5 horas siguientes a la aparición de la isquemia puede administrarse una trombólisis, un tratamiento que disuelve el coágulo que ha obstruido el vaso.

En un plazo de 6 horas puede realizarse una trombectomía, una extracción mecánica del coágulo.

Si transcurre más tiempo, el tratamiento es sintomático e incluye antiagregantes plaquetarios, tratamiento de la tensión arterial, soporte del flujo sanguíneo y rehabilitación intensiva.

AIT - ataque isquémico transitorio

Se trata de una situación en la que el paciente experimenta síntomas de iCMP pero sólo se trata de un déficit neurológico transitorio.

En este caso, las molestias persisten durante unas decenas de minutos o unas horas y luego se resuelven espontáneamente. No dejan secuelas neurológicas. Incluso radiológicamente, no hay evidencia de un foco infartado.

El principio de aparición es el mismo que en el iCMP completo, con la diferencia de que en los AIT se producen mecanismos compensatorios tempranos.

Éstos pueden producirse por el equilibrio de la presión sistémica, la disolución del trombo por procesos trombolíticos naturales o la circulación colateral que puede compensar la oclusión aguda del vaso.

Aunque el paciente no esté incapacitado, hay que prestar atención al AIT sufrido y prescribirle tratamiento profiláctico antitrombótico y antihipertensivo o tratamiento de la dislipidemia.

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Traumatismo craneoencefálico y conmoción cerebral

Los traumatismos craneoencefálicos graves se producen por los siguientes mecanismos más frecuentes:

• accidente de tráfico
• heridas de bala
• atropello como peatón
• accidentes laborales
• accidentes deportivos, por ejemplo ciclismo, esquí, patinaje
• caídas de escaleras, escaleras de mano, camas y árboles
• agresión

En estos accidentes pueden producirse los siguientes tipos de lesiones

• lesiones de las partes blandas de la cabeza
• fracturas de la bóveda craneal y de la base del cráneo
• fracturas de la parte facial de la cabeza
• lesiones de la envoltura cerebral
• conmoción cerebral
• contusión cerebral
• hemorragia epidural
• hemorragia subdural
• hemorragia intracerebral

La conmoción cerebral se produce por un golpe directo en la cabeza, la cara y el cuello, pero también puede ser causada por un golpe en otra parte del cuerpo si las fuerzas de inercia se transmiten a la zona cerebral.

Estas lesiones cerebrales provocan trastornos neurológicos, que son de corta duración y se resuelven espontáneamente. En la fase aguda de la conmoción cerebral, son consecuencia de un cambio en la función más que de un daño estructural.

Los síntomas característicos son

• inconsciencia
• deterioro de la memoria
• desorientación, confusión
• cambios de comportamiento (por ejemplo, reacciones lentas, repetición de las mismas preguntas, inquietud, timidez)
• pérdida de memoria retrógrada (antes del accidente) o anterógrada (después del accidente)
• coma a los 2 segundos de la lesión (comienza con una breve rigidez, seguida de sacudidas bilaterales, a menudo asimétricas, que duran hasta 3 minutos)
• dolor de cabeza y mareos
• náuseas y vómitos
• insomnio, fatiga rápida
• hipersensibilidad a la luz y al ruido

Algunos de estos síntomas, como alteraciones del comportamiento, disminución del rendimiento, cefaleas, alteraciones del humor e insomnio, aparecen 1-2 semanas después de la lesión y pueden persistir durante periodos de tiempo variables.

En algunos casos, como el de los deportistas, este periodo de recuperación puede durar de 7 a 10 días; en las personas normales, puede durar más, de 3 a 12 meses.

Los niños corren un mayor riesgo de tener un periodo de recuperación aún más largo.

Los traumatismos craneoencefálicos repetidos causados por conmoción cerebral pueden provocar el desarrollo de una enfermedad neurodegenerativa, la tauopatía progresiva, también conocida como encefalopatía traumática crónica.

El diagnóstico incluye la historia de la lesión y su mecánica, una tomografía computarizada del cerebro que no muestre cambios estructurales y la aparición de síntomas característicos.

El tratamiento es sintomático e incluye la observación del paciente y el reposo mental y físico.

Crisis epiléptica

La primera crisis epiléptica en la vida siempre debe investigarse adecuadamente.

Suele ser una crisis convulsiva dramática en la que la persona está inconsciente, acompañada de sacudidas miotónicas clónico-tónicas del cuerpo.

No todas las crisis epilépticas significan que una persona tenga epilepsia.

A veces, las crisis son provocadas o agudamente sintomáticas.

Las crisis epilépticas también pueden estar provocadas por enfermedades sistémicas, como intoxicaciones o enfermedades metabólicas.

Los síncopes convulsivos y las crisis psicógenas no epilépticas deben distinguirse de las crisis epilépticas. Estos tipos de crisis tienen causas y tratamientos diferentes.

Síntomas de una crisis epiléptica:

• Aparece de forma inesperada en circunstancias normales
• va precedido de un aura
• dura 1-2 minutos
• convulsiones tónicas, clónico-tónicas y mioclónicas
• ojos abiertos, en blanco y hacia los lados
• taquicardia
• enrojecimiento de la cara, posiblemente azulada
• pérdida de orina
• mordedura de lengua, exudación de saliva espumosa y sanguinolenta
• confusión tras una convulsión de 1-2 minutos de duración

Síntomas del síncope convulsivo que lo distinguen de un ataque epiléptico:

• se produce en situaciones específicas como estar de pie durante mucho tiempo, ambientes calurosos, toser, orinar
• dura sólo entre 10 y 30 segundos
• es más frecuente una frecuencia cardíaca lenta, denominada bradicardia
• la cara está pálida y sudorosa
• morderse la lengua es muy raro
• la confusión después de un ataque dura sólo 30 segundos

En el diagnóstico son las más beneficiosas

• Pruebas de glucemia
• parámetros inflamatorios
• hemograma
• ECG
• TAC cerebral agudo con posterior adición de RM cerebral
• EEG
• examen toxicológico
• en caso de sospecha de infección del SNC, también un examen linfático

A la hora de decidir el tratamiento, lo más importante es determinar el riesgo de recurrencia de las crisis. Si la crisis se ha producido de forma esporádica, no es necesario un tratamiento preventivo.

Si se sospecha una recurrencia o la presencia de epilepsia, el neurólogo iniciará un tratamiento preventivo con antiepilépticos.

Son importantes las medidas de régimen consistentes en evitar los factores provocadores, como la privación de sueño y las noches en vela, los excesos de alcohol, el tabaquismo, los estroboscópicos y el estrés mental excesivo.

Problemas neurológicos crónicos

Los problemas neurológicos crónicos requieren paciencia y tiempo.

El neurólogo ve a los pacientes con regularidad, durante largos periodos de tiempo, meses, años y a menudo durante toda la vida del paciente.

Las revisiones periódicas y los ajustes del tratamiento requieren un flujo constante de nueva información y el conocimiento de las últimas tendencias en el tratamiento de estas enfermedades crónicas.

Los pacientes con estas enfermedades constituyen el mayor grupo...

Dolor de columna

El grupo más común de pacientes neurológicos son las personas que tienen problemas de columna.

Son personas que acuden doblando el tronco y llevando las manos a la espalda. Refieren antecedentes de esfuerzo físico excesivo, transporte de cargas pesadas, resfriados, práctica de deportes con la ropa mojada, viajes largos, movimientos inadecuados en la ducha, trabajo en el jardín, etc.

Las causas son muchas, pero el resultado es uno solo.

Unahernia discal o un espasmo muscular de los músculos paravertebrales.

Provocan un fuerte dolor punzante.

Si el problema es más grave, puede asociarse un dolor irradiado a las extremidades.

En el dolor de columna cervical, el dolor se irradia a la parte posterior de la cabeza o bajo el omóplato, al codo o a los dedos.

En el dolor de columna lumbar, el dolor se irradia a las extremidades inferiores, por ejemplo, a la ingle, las nalgas, debajo de la rodilla, el dedo meñique o el pulgar.

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Además de una exploración neurológica objetiva, es posible que te remitan a una tomografía computarizada de la columna o a una resonancia magnética. Si la exploración muestra una hernia discal grande y tus problemas persisten, prepárate para la hospitalización.

De forma ambulatoria, se le tratará con analgésicos como el metamizol, antiflogísticos (diclofenaco y otros), miorrelajantes como la guaifenesina, magnesio... Cuando el dolor agudo remita ligeramente, no evitará la fisioterapia y la rehabilitación.

Dolores de cabeza

Tras ser examinados por un médico general, los pacientes son derivados y examinados por un neurólogo.

El neurólogo evaluará si se trata de un dolor agudo o de una enfermedad sistémica que se manifiesta por cefalea.

Una vez descartadas estas dos causas, la causa primaria suele ser la migraña, la cefalea en racimos o la cefalea tensional, que se tratan a largo plazo, sobre todo con tratamiento profiláctico.

Síntomas que sugieren que puede no tratarse de una cefalea primaria

• traumatismo
• sinusitis en curso
• otitis media
• cefalea por picadura de insecto
• dolor insoportable intenso que el paciente no ha experimentado nunca en su vida
• dolor acompañado de fiebre, somnolencia, rigidez de nuca, síntomas meníngeos
• cefalea con malignidad conocida
• VIH positivo
• síntomas oculares, visión doble
• cefalea en un paciente en tratamiento anticoagulante

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Enfermedades neurodegenerativas

Las enfermedades neurodegenerativas incluyen:

• Enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias
• Enfermedad de Parkinson (EP) y trastornos relacionados con la EP
• Enfermedades priónicas
• Enfermedad de la motoneurona (EMN)
• Enfermedad de Huntington (EH)
• Ataxia espinocerebral (AEC)
• Atrofia muscular espinal (AME)
• Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

Estas enfermedades tienen en común la degeneración y muerte gradual de las células nerviosas. Este proceso se produce gradualmente en determinadas zonas del cerebro. Dependiendo de dónde se produzca la degeneración, estas enfermedades se dividen en diferentes subtipos.

El mecanismo de estas enfermedades neurodegenerativas varía pero tiene características comunes. Por ejemplo, en todos los casos se produce una "agregación de proteínas", es decir, una acumulación anormal de ciertos tipos de proteínas en el cerebro (por ejemplo, amiloide en la enfermedad de Alzheimer).

Afectan a grupos específicos de células nerviosas, como las células dopaminérgicas en la enfermedad de Parkinson o las células nerviosas motoras en la ELA y la enfermedad de Huntington.

Otros factores de riesgo para su desarrollo son

• estrés oxidativo
• proceso inflamatorio
• "muerte celular" o apoptosis

El diagnóstico se realiza a partir del examen clínico, las investigaciones auxiliares paraclínicas y las pruebas genéticas. El diagnóstico sólo es definitivo tras los resultados positivos de los análisis macroscópicos y microscópicos de proteínas y ácidos nucleicos.

En la actualidad, están surgiendo algunas nuevas opciones de tratamiento que podrían ralentizar, detener o prevenir la degeneración de las células nerviosas. Se están probando nuevos procedimientos, como el trasplante celular para sustituir las células degeneradas.

También podrían tener éxito el uso de factores de crecimiento para mejorar la supervivencia de las células restantes y la inmunoterapia para suprimir la respuesta inflamatoria y la degeneración celular.

Neuropatía

Estas enfermedades, que se acompañan de dolor, figuran entre los problemas más frecuentes en las consultas externas de médicos generalistas y neurólogos.

El dolor es crónico y los analgésicos son ineficaces para tratarlo.

El dolor neuropático suele ir acompañado de las siguientes sensaciones desagradables:

• Parestesia - hormigueo, cosquilleo y sensaciones anormales en las extremidades.
• Disestesia - el tacto normal se percibe como desagradable
• Alodinia - el tacto se percibe como doloroso pero normalmente no causa dolor
• Hiperalgesia - aumento de la sensibilidad a un estímulo doloroso

Estos dolores y síntomas surgen como resultado del daño de las fibras nerviosas periféricas y el deterioro de su función.

Por lo tanto, las causas de la neuropatía son varias. En particular, es un fenómeno concomitante en enfermedades crónicas sistémicas, por ejemplo

• Neuropatías metabólicas - diabetes mellitus, hipotiroidismo, hepatopatía, insuficiencia renal, deficiencia de vitamina B12
• Neuropatías tóxicas - alcoholismo
• Neuropatías infecciosas e inflamatorias: enfermedad de Lyme, sífilis, esclerosis múltiple.
• Neuropatías autoinmunes
• Neuropatías paraneoplásicas - en enfermedades malignas
• Neuropatías compresivas - hernias discales
• Neuropatías hereditarias - enfermedad de Fabry
• Neuropatías en la insuficiencia orgánica

Las neuropatías representan un amplio conjunto de enfermedades y se dividen en muchos subtipos.

La división básica simple se basa en la extensión del daño en:

• polineuropatías
• mononeuropatías
• neuropatías focales

Existen varias pruebas para diagnosticar las neuropatías:

• Anamnesis detallada con énfasis en las comorbilidades, medicamentos tomados, antecedentes familiares, sustancias tóxicas.
• La exploración neurológica objetiva revela principalmente cambios tróficos de la piel, debilidad muscular, deformidades articulares y ausencia de reflejos tendón-hueso
• El examen electromiográfico (EMG) también puede revelar neuropatías clínicamente silentes
• Cuando se sospecha una causa inflamatoria, autoinmune o maligna, se realiza un examen de licor.

El tratamiento de las neuropatías es largo y requiere paciencia por parte del paciente y del terapeuta.

Hasta una cuarta parte de los pacientes con dolor neuropático no reciben el tratamiento necesario y más de dos tercios reciben un tratamiento incorrecto.

Los fármacos más eficaces son los antidepresivos, los antiepilépticos y los opioides.

En la primera línea, los más utilizados son la duloxetina, la pregabalina y los antidepresivos tricíclicos; en la segunda, la carbamazepina, la gabapentina, el tramadol y la venlafaxina.