Úlceras de decúbito: ¿por qué se producen las úlceras de decúbito, cómo se manifiestan y curan?

Las escaras (técnicamente decúbito) son lesiones de la piel y los tejidos subcutáneos. El decúbito se produce debido a una combinación de factores de riesgo, entre los que destacan la presión crónica sobre la superficie corporal, la piel y las superficies óseas subcutáneas. Estas zonas son, en la mayoría de los casos, las más cargadas por el peso del cuerpo.

Las zonas más comúnmente afectadas son

• Cabeza
• columna cervical, última, 7ª vértebra
• omóplatos
• codos
• columna lumbar, zona sacra (parte sacra)
• nalgas (glúteos)
• talones
• en decúbito lateral, especialmente las caderas y el trocánter, la pierna, el hombro, la muñeca, la sien, la cabeza
• en decúbito prono, también las rodillas, los dedos de los pies, las palmas de las manos, la parte ponderal de la cabeza
• sentado, debajo de las rodillas, talones

Las úlceras de decúbito son zonas circunscritas de lesión de la piel o, en el peor de los casos, de los tejidos subcutáneos. La mayoría surgen con una pequeña capa de grasa subcutánea. La grasa actúa de forma protectora, como amortiguador o incluso aislante del calor, por ejemplo. Esta lesión (enfermedad) surge debido a una exposición prolongada en pocos días. Pero en condiciones inadecuadas, también surge rápidamente en cuestión de horas.

Lo que más suele interesar es:
¿Por qué se producen las úlceras por decúbito y cuánto tardan en aparecer?
¿Cómo aparecen y qué aspecto tienen?
¿Qué ayuda a combatirlas y cómo se tratan?

Existen varias definiciones en la bibliografía que tienen una explicación uniforme. Una úlcera por decúbito es una herida crónica que se produce como consecuencia de una alteración de la microcirculación (pequeño riego sanguíneo), lo que da lugar a un riego sanguíneo, una oxigenación y un aporte de nutrientes inadecuados.

La falta de riego sanguíneo (isquemia) provoca daños en los tejidos, es decir, la piel, el tejido subcutáneo y los músculos. Se produce ulceración (también conocida como ulceración) y, en el peor de los casos, la muerte del tejido (necrosis). El origen de las úlceras por presión se debe tanto a factores externos como internos.

Datos sobre las úlceras de decúbito:
El 70% de todas las úlceras de decúbito se producen en personas mayores de 70 años
El 60% de las úlceras de decúbito se producen en las dos primeras semanas
El 17% de los pacientes de cuidados a largo plazo tienen úlceras de decúbito
El 34% de las úlceras de decúbito se producen en la región sacra
El 26% de las úlceras de decúbito se producen en los talones.

Las úlceras de decúbito, especialmente las que se encuentran en una fase más avanzada, suponen un riesgo de complicaciones. La herida es una puerta de entrada para la infección - bacterias. Esta complicación empeorará el proceso de cicatrización de la herida, pero también el estado general de la persona. La sepsis (envenenamiento de la sangre) es peligrosa y su consecuencia es la muerte.

Otras complicaciones son las hemorragias, la formación de quistes, así como la recurrencia (reaparición de la úlcera por presión tras su curación) y las úlceras por presión crónicas. Por ello, el tratamiento precoz y la prevención de las úlceras por presión en pacientes inmóviles y de riesgo debe ser la primera prioridad en su asistencia, cuidados y atención domiciliaria.

Las úlceras de decúbito se producen como combinación de factores externos e internos, especialmente en personas de riesgo, entre las que se incluyen las que tienen problemas de movilidad, ya sea parcial o total, tanto cuando están tumbadas como cuando permanecen sentadas durante largos periodos de tiempo, por ejemplo en una silla de ruedas.

Las fuerzas de presión, fricción o cizallamiento son el origen de las úlceras por presión. Estas fuerzas actúan en el punto donde el peso del cuerpo ejerce más presión sobre la piel y los tejidos subcutáneos. Las zonas de mayor riesgo son las que tienen menos grasa subcutánea. La presión sobre estos tejidos aumenta la presión sobre el hueso.

Es el caso, por ejemplo, en decúbito supino, de la zona sacra (sacro) y la zona de los talones. En decúbito lateral, son partes del cuerpo como la sien, el hombro, el codo, el hueso lumbar, la rodilla, pero también el pie. Al sentarse, la zona sacra, la zona por debajo de las rodillas (si presiona una silla o una silla de ruedas) o los talones.

El mecanismo de las úlceras por presión podría resumirse en etapas, a saber

1. presión
2. restricción de la microcirculación o del flujo sanguíneo
3. falta de oxígeno
4. daño tisular
5. necrosis tisular
6. infección

La presión se refiere a la acción de múltiples fuerzas. La presión es una fuerza aplicada verticalmente y es el resultado de la gravedad. La piel, el tejido subcutáneo y el músculo se comprimen entre la almohadilla y el hueso. Se produce una interrupción del flujo sanguíneo, con el consiguiente daño tisular y decúbito.

La fuerza de cizallamiento se produce, por ejemplo, en una posición semisentada cuando una persona se desliza o es arrastrada hacia arriba. La acción opuesta de la piel y las estructuras inferiores puede provocar una alteración de la microcirculación sanguínea y linfática (savia) con una exposición repetida y prolongada, lo que daña los pequeños vasos sanguíneos y linfáticos.

La fricción es un tercer ejemplo de mecanismo. Cuando se produce una fricción repetida, se producen daños en la superficie de la piel. Si a las fuerzas de fricción se añade un aumento de la humedad, es muy probable que se formen úlceras por presión. Las personas con incontinencia (expulsión espontánea) de orina y heces son las que corren mayor riesgo. En los pacientes encamados, la ropa sin aire que retiene la humedad también es inadecuada.

Los factores de riesgo externos e internos se enumeran en el cuadro siguiente

La progresión de una úlcera por presión suele ser visible externamente, con la piel enrojecida. Sin embargo, si el decúbito surge como resultado de un mecanismo de cizallamiento, es invisible durante mucho tiempo. La razón es que primero se dañan las estructuras más profundas y se forma una herida profunda, una úlcera.

La tabla enumera las etapas de una úlcera por presión

En algunas publicaciones, se mencionan 5 estadios. En el estadio 4, se describe la afectación de la fascia (vaina) de los músculos, hinchazón e inflamación. Y en el estadio 5, aparece la necrosis, destrucción del tejido en profundidad, que puede afectar a huesos y articulaciones.

Por supuesto, el decúbito en sí no es sólo un problema local. Los estadios avanzados afectan al organismo en general, ya que empeoran la enfermedad subyacente. También funciona a la inversa: la enfermedad a largo plazo afecta negativamente tanto al desarrollo como a la curación de la úlcera por presión.

La infección de la piel lesionada y de las estructuras más profundas es una complicación grave. Esto empeora la curación del decúbito, pero también el estado general de la persona. La sepsis es peligrosa, y su forma grave pone en peligro la vida. Posteriormente, la úlcera de decúbito es una fuente de pérdida de proteínas. Los niveles reducidos de proteínas dificultan la curación y agravan la desnutrición.

Las complicaciones del decúbito incluyen:

• eczema, causado por la infección de la piel en respuesta a bacterias.
• propagación de la infección a la sangre por bacterias, lo que provoca daños cardíacos y cerebrales, inflamación de las articulaciones
• celulitis, inflamación superficial o profunda de la zona circundante
• sepsis, como consecuencia de la inflamación de la úlcera de decúbito y la zona circundante
• osteomielitis, como consecuencia de escaras de cuarto grado
• dolor, control del dolor antes de la manipulación, antes de la rehabilitación, antes del cuidado de la herida

Celulitis en este caso significa inflamación de los tejidos subcutáneos, no es un problema estético de la mujer.

Un médico o profesional sanitario (enfermero, enfermera especializada) puede identificar una sospecha de decúbito observando los signos externos. En el caso de un mecanismo de cizallamiento, la manifestación superficial externa puede ser tardía, por lo que cabe esperar una mayor extensión en las capas más profundas.

El estado de la piel en la superficie y las manifestaciones clínicas o el dolor son útiles para determinar el grado de la úlcera por presión. En el caso de las úlceras por presión de tercer y cuarto grado, también debe determinarse la presencia de infección. Se realiza un frotis para el examen microbiano y la sensibilidad a los antibióticos. Lo más frecuente es la presencia de varias bacterias.

Un examen complementario es la determinación de la PCR, para confirmar la propagación de la infección. Alternativamente, se realiza un examen de la temperatura corporal. La determinación de las proteínas plasmáticas (albúmina) también forma parte de las pruebas de laboratorio importantes.

A continuación, puede realizarse un examen de los vasos sanguíneos, mediante ecografía dúplex. También es útil fotografiar la úlcera de decúbito, para ayudar en el tratamiento. Las fotografías ayudan a comparar el estado del daño o de la cicatrización.

Para los pacientes de riesgo, se puede evaluar el riesgo de desarrollar una úlcera por presión. Esto se hace sobre la base de la escala de Norton. La evaluación se realiza sumando los puntos individuales. Si la puntuación es inferior a 25 puntos, la persona está en riesgo de desarrollar una úlcera por presión. Cuantos menos puntos, mayor es el riesgo de desarrollar una úlcera por presión.

La tabla muestra la escala Norton de evaluación del riesgo de úlceras por presión

Los decúbitos se forman como resultado de una presión prolongada. Sin embargo, debido a las condiciones favorables, la interacción de los factores de riesgo puede producirse en pocas horas. La mayoría de los decúbitos se forman ya en las dos primeras semanas. Por ejemplo, después de que se produzca la inmovilización de una persona.

En los pacientes inmovilizados, es consecuencia de una atención inadecuada o incorrecta y, por tanto, como resultado de un posicionamiento descuidado. Esto ocurre no sólo en el entorno hospitalario, en los cuidados de enfermería, sino también en el círculo familiar.

Al principio, hay un enrojecimiento circunscrito de la piel, pero no está dañada. En personas de piel oscura, puede haber palidez. Puede haber hinchazón local asociada. Posteriormente, en la segunda etapa, se forma una ampolla o una lesión superficial de la piel.

El estadio 3 es más grave. Cuando se produce, se daña la capa más profunda. Sin embargo, sólo afecta a la fascia. En el estadio 4, se daña la capa profunda. Son visibles los músculos, los tendones y también puede dañarse un hueso o una articulación.

Según el tipo de úlcera de decúbito, puede dar lugar a complicaciones. Un ejemplo es la celulitis, que es una inflamación de las capas subcutáneas profundas alrededor del decúbito, con el consiguiente riesgo de propagación de bacterias por todo el cuerpo.

Pueden llegar al corazón, el cerebro o las articulaciones a través de la sangre. Una afección grave que puede acabar en muerte es la sepsis. Otros síntomas generales pueden ser un aumento de la temperatura corporal, dolor (incluso en todo el cuerpo). Si el decúbito afecta al hueso, su consecuencia es la osteomielitis, que es una enfermedad inflamatoria del hueso.