Úlcera tiberiana: ¿qué es, cómo se manifiesta y qué aspecto tiene?

Una úlcera tibial (ulcus cruris) se define como una herida crónica que se extiende a varias profundidades en la piel y las estructuras subcutáneas.

Afectan aproximadamente a entre el 3 y el 5 % de la población y las mujeres son más propensas a padecerla que los hombres.

¿Qué es una herida crónica?

Una herida crónica se define como una alteración de la continuidad de la superficie cutánea, la integridad del organismo, un cambio en la estructura anatómica y la función cutánea asociada. El tiempo de cicatrización suele ser superior a 6 semanas y puede surgir de cualquier herida.

Las heridas crónicas incluyen

• úlceras tibiales
• úlceras diabéticas
• úlceras de decúbito
• quemaduras extensas
• muñones de amputación

Muchos pensamos que es una enfermedad que sólo padecen las personas mayores, pero también puede afectar a pacientes más jóvenes.

En el grupo de edad de más de 70 años, se da en aproximadamente el 4 al 5% de la población. En el caso del grupo de edad más joven, aproximadamente el 1% de las personas padecen la enfermedad.

Las úlceras tifoideas reducen considerablemente la calidad de vida del paciente. No son sólo un problema de salud, sino que también afectan significativamente a los aspectos sociales, económicos y psicológicos de la vida.

En el caso de los grupos de edad más jóvenes, la enfermedad es causa de incapacidad laboral a largo plazo. En algunos casos, los pacientes son incapaces de desempeñar su trabajo original y, a veces, es causa de invalidez.

El tratamiento de las úlceras tibiales es largo y económicamente exigente. Determinar la causa de la enfermedad es crucial para el éxito del tratamiento.

Las causas de una úlcera tibial son diversas, por lo que se la denomina enfermedad polietiológica.

La aparición de una úlcera depende de muchos factores, como la obesidad, la edad, la predisposición congénita, la hipertensión, la diabetes mellitus, la trombosis, el tratamiento hormonal y el estilo de vida.

Las ulceraciones de origen venoso representan la mayor parte del espectro etiológico (85%). Aproximadamente el 10% son ulceraciones de origen arterial. El 5% restante de las ulceraciones tienen otras causas.

En la siguiente sección describiremos las diferentes causas de la enfermedad:

Causas externas

1. Ulceraciones causadas por influencias físicas

• Ulceraciones postraumáticas - se producen como consecuencia de fracturas complicadas de la pierna. En la mayoría de los casos se asocian a una pérdida importante de tejido, necrosis tisular. Se acompañan de signos de infección.
• Ulceraciones de origen térmico - son una manifestación de quemaduras de estadio III y IV. Surgen tras la separación de apéndices de color marrón negruzco. Reproducen la extensión original de la necrosis.
• Ulceraciones de origen frío - las ulceraciones que cicatrizan mal en la congelación de estadio II afectan sobre todo a las partes periféricas de las extremidades. Aparecen sólo después de un cierto periodo de latencia.
• Ulceraciones por presión (decubitales) - se producen en zonas sometidas a una presión elevada. La isquemia local de la piel da lugar a fascículos necróticos en las zonas enrojecidas, que se transforman gradualmente en defectos ulcerantes.

2. Ulceración por causas químicas

Las causas químicas de ulceración incluyen ácidos, fertilizantes artificiales, extractos de plantas, fármacos y desinfectantes.

En el punto de contacto con las sustancias químicas se produce una inflamación que conduce a la muerte tisular. Por ejemplo, la necrosis coagulativa (muerte tisular) está causada por álcalis concentrados. Los ácidos provocan necrosis coagulativa.

3. Ulceración de origen infeccioso

Entre las enfermedades que pueden provocar una úlcera tibial se encuentran la erisipela, la tuberculosis, las micosis, la lepra, la sífilis en estadio III, el herpes zóster y otras.

4. Ulceración arteficial

La causa de este tipo pueden ser sustancias químicas que queman la piel. Asimismo, el provocador de la enfermedad puede ser una causa física, por ejemplo, una quemadura de cigarrillo.

Causas internas

1. Ulceración venosa

Las úlceras venosas son las más frecuentes (alrededor del 85%). Afectan aproximadamente al 1% de la población y se consideran la complicación cutánea más grave de la insuficiencia venosa crónica.

En general, se considera que la flebotrombosis es un factor de riesgo importante para el desarrollo de alteraciones cutáneas y ulceración tibial. Estas alteraciones se denominan síndrome postrombótico.

¿Qué es la insuficiencia venosa crónica, cómo se manifiesta, tiene riesgos?

2. Ulceración arterial

Es el resultado de una enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores. La extensión de los cambios vasculares determina el tamaño y la velocidad de propagación de la ulceración.

En las paredes de los vasos se producen placas escleróticas, microtrombosis, fibrosis y calcificación. Posteriormente, la luz arterial se estrecha, lo que provoca isquemia crónica y muerte tisular.

¿Qué es la enfermedad arterial periférica?

El término enfermedad arterial periférica hace referencia a un grupo de enfermedades que, en última instancia, provocan una reducción del flujo sanguíneo a través de las extremidades. Puede presentarse sola o en combinación con otras enfermedades.

3. Ulceración linfoide

El linfedema primario y secundario de las piernas se manifiesta por hinchazones extensas. Las hinchazones blandas se convierten gradualmente en duras, con manifestaciones hiperqueratósicas e hinchazones verrugosas.

Como consecuencia de la alteración de la función de las fibras nerviosas que regulan el metabolismo tisular, se forman grandes úlceras con fuerte secreción.

4. Ulceración hematopatógena

Este tipo de ulceración se asocia a trastornos de los componentes sanguíneos (eritrocitos, leucocitos, plaquetas, proteínas plasmáticas).

Las principales causas de ulceraciones son

• anemia
• enfermedades mieloproliferativas - trombocitemia (exceso de plaquetas en la sangre)
• disproteinemia (macroglobulinemia, microglobulinemia, crioglobulinemia)
• púrpura trombocitopénica

5. Ulceración en trastornos de la coagulación

La alteración del equilibrio entre el endotelio vascular y la hemostasia interna provoca cambios graves en el sistema de coagulación sanguínea.

También puede provocar alteraciones en la difusión y el metabolismo, lo que da lugar a cambios subyacentes al desarrollo de una úlcera tibial.

6. Ulceración en trastornos metabólicos

Las causas metabólicas que pueden inducir una necrosis local incluyen la diabetes mellitus, la acumulación de sustancias producidas en el organismo (ácido úrico) y sustancias extrañas metabolizadas (fármacos).

7. Ulceraciones neuropáticas

Se producen principalmente en la neuropatía diabética, la neuropatía alcohólica, la lepra, la carencia de vitamina B1 y la polineuropatía.

8. Vasculitis

Lasvasculitis no son una causa frecuente del desarrollo de una úlcera tibial. Las vasculitis ulcerosas están causadas por diversos fármacos, infecciones, alimentos o enfermedades sistémicas.

9. Tumores ulcerantes

Una de las causas de una úlcera tibial puede ser la descomposición de un tumor. Los tumores más frecuentes que dan lugar a una úlcera tibial son el basalioma, el melanoma, el sarcoma de Kaposi, el angiosarcoma y el espinalioma.

10. Ulceraciones mixtas

Las úlceras tibiales mixtas son bastante frecuentes. Pueden deberse a dos o más causas. La combinación más habitual es la de úlceras tibiales mixtas de causa arterial y venosa.

Las úlceras pueden variar en forma y profundidad. El fondo de la úlcera puede ser negro, amarillo-gris-verde (tejido necrótico), amarillo (pus) o rojo brillante (tejido de granulación). A veces pueden ser muy dolorosas.

Los siguientes síntomas indican la probabilidad de aparición:

• hinchazón
• aumento de la presión por encima del tobillo
• decoloración marrón de la piel
• lipodermatoesclerosis: hace que la piel, especialmente en la zona de la pantorrilla, se vuelva dura, no flexible y pueda adquirir un color rojo o marrón
• atrofia blanca

La complicación más frecuente de la enfermedad es la alergia de contacto, que surge como consecuencia de la aplicación excesiva de medicamentos tópicos o de una infección secundaria.

En el siguiente apartado describiremos las úlceras tibiales más frecuentes:

1. Úlceras venosas

La localización típica de una úlcera venosa es la parte inferior de las piernas. Las úlceras venosas tardan años en desarrollarse. Los pacientes refieren que experimentan una sensación de tirantez y dolor leve después de estar mucho tiempo de pie. También pueden aparecer sensación de piernas pesadas y calambres nocturnos.

Las características básicas son

• forma irregular
• pigmentación marrón alrededor de la úlcera
• pulso normal en el pie

2. Úlceras arteriales

Las úlceras arteriales se producen principalmente en zonas del cuerpo expuestas a pequeños traumatismos (por ejemplo, los enlaces distales de los dedos). En pacientes encamados, pueden aparecer en zonas expuestas a la presión (talones, tobillos).

Las características básicas de las úlceras arteriales incluyen

• una forma relativamente regular
• piel atrófica y pálida alrededor de la úlcera
• pulso débil en el pie

En la siguiente sección describiremos los pasos del examen.

En el primer paso, el médico se centra en una minuciosa historia clínica. En el siguiente, realiza una exploración física.

La aspexia (examen visual) de las extremidades sirve para detectar alteraciones tróficas (superficie seca y brillante, fisuras en las zonas plantares, estado de las uñas tróficas). La palpación sirve para detectar pulsaciones periféricas.

Los exámenes instrumentales, de laboratorio e histopatológicos ayudan a determinar la causa exacta de la enfermedad. El examen histopatológico se utiliza en la práctica principalmente para excluir una etiología tumoral de la enfermedad.

Los métodos de examen incluyen

• examen ecográfico
• flebografía (venografía): procedimiento de imagen invasivo utilizado para visualizar las venas
• flebografía isotópica
• arteriografía - examen radiográfico de las arterias
• linfoescintigrafía: examen isotópico del sistema linfático.

Los exámenes adicionales incluyen exámenes microbiológicos y micológicos.

La enfermedad tiene un curso crónico con recidivas. Las recidivas se producen en un 6 a 15% de los casos en el plazo de un año. El 50% de las úlceras se curan en 4 meses. Aproximadamente el 20% de las úlceras se curan en dos años.

La cicatrización de una úlcera tibial se produce en tres fases:

1. Fase exudativa (inflamatoria, de limpieza)

Esta fase se caracteriza por una compleja reacción defensiva del organismo, cuyo objetivo es limpiar la herida. Se produce una inflamación caracterizada por hinchazón, enrojecimiento, dolor y aumento de la temperatura de la zona afectada.

La dilatación de los vasos sanguíneos (vasodilatación), el aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos y la acción de factores quimiotácticos conducen a la migración de neutrófilos y macrófagos al lugar de la herida.

Al mismo tiempo, se secretan mediadores de la inflamación, citocinas, factores de crecimiento y otros factores quimiotácticos, que activan las células necesarias para la cicatrización.

¿Qué son los factores quimiotácticos?

Los factores quimiotácticos (quimiotaxinas) se definen como células que atraen neutrófilos, macrófagos y linfocitos T, u otras células inflamatorias, al lugar donde se desarrolla la reacción inflamatoria.

En el transcurso de la reacción inflamatoria, los distintos factores quimiotácticos se liberan en intervalos de tiempo diferentes. Por ejemplo, la fase inicial de la inflamación aguda se caracteriza por la presencia de neutrófilos. En las fases posteriores, aparecen los macrófagos o los linfocitos T.

2. Fase proliferativa (granulación)

En esta fase se forman nuevos vasos sanguíneos (neoangiogénesis). El tejido de granulación rellena gradualmente la herida. Se forma una red de fibras de colágeno, que constituye la base del posterior proceso de formación epitelial.

3. La fase de epitelización

La fase de epitelización también se denomina fase final de la cicatrización de heridas. Las células de la capa basal migran a la superficie de la piel. Al mismo tiempo, se desplazan desde el borde de la herida hacia el centro de la misma. La maduración de las células conduce a la reconstrucción definitiva de la piel con capas y funciones individuales.

En el éxito del proceso de cicatrización influyen no sólo los procesos fisiológicos, sino también muchos factores. Los factores que afectan directamente a la herida se denominan factores locales, mientras que los factores relacionados con la salud general se denominan factores sistémicos.

Por ejemplo

• síntesis de colágeno - en desnutrición, infección, diabetes, hipoxia
• intensidad de la respuesta inflamatoria - enfermedad autoinmune, inmunodeficiencia
• entorno de cicatrización - hiperglucemia en la diabetes, acidosis en la hipoxia, humedad

Muchos de estos factores están interrelacionados. Los factores sistémicos tendrán un efecto local secundario que puede repercutir negativamente en el proceso de cicatrización.

Por el contrario, mitigar el efecto de los factores locales o sistémicos puede tener un efecto positivo en el proceso de cicatrización de la herida.

Por este motivo, en el diagnóstico y posterior tratamiento debemos prestar atención a todos los factores que puedan estar relacionados con la herida.

En el caso de una úlcera tibial, el proceso de cicatrización se ve afectado por numerosos factores locales y sistémicos.

Los factores individuales que influyen en el proceso de cicatrización se enumeran en la siguiente tabla