Tuberculosis pulmonar: ¿cuáles son sus síntomas, causas y contagio?

La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas bacterianas más temidas. Afecta principalmente a los pulmones, pero también puede presentarse como infección extrapulmonar.

"Si la importancia de una enfermedad se midiera por el número de víctimas, incluso las enfermedades infecciosas más temidas, como la peste y el cólera, quedarían muy por detrás de la tuberculosis" Robert Koch, 24 de marzo de 1882.

De los órganos extrapulmonares, afecta más comúnmente a la pleura, los ganglios linfáticos, el sistema nervioso central, los huesos, las articulaciones, el tracto urinario, el sistema gastrointestinal o la piel.

Uno de los principales problemas actuales es la creciente incidencia de formas resistentes de tuberculosis, ya que la bacteria puede resistir incluso a los fármacos antituberculosos más bactericidas en sus numerosas combinaciones.

El tratamiento de la tuberculosis es muy específico y difícil.

Requiere la supervisión de expertos, el cumplimiento de un régimen estricto de dosificación y un programa de tratamiento con fármacos antituberculosos eficaces.

Características de la tuberculosis

La tuberculosis (TB) es una enfermedad bacteriana infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis.

La paleomicrobiología fue la responsable del descubrimiento del agente causante de la tuberculosis.

Es la ciencia que se ocupa del análisis de organismos muertos. Los agentes causantes de la tuberculosis se han descubierto en esqueletos de animales y humanos de miles de años de antigüedad.

El científico más famoso asociado a este descubrimiento es el médico alemán Robert Koch.

Pero no estuvo solo en este descubrimiento. Le ayudaron los trabajos científicos anteriores del médico francés Jean-Antoine Villemine. Fue él quien descubrió que la tuberculosis era una enfermedad contagiosa. Ideó un nuevo procedimiento de tinción microbiológica y un nuevo procedimiento de cultivo.

Gracias a estos nuevos descubrimientos, Robert Koch pudo anunciar a la Sociedad Fisiológica de Berlín, el 24 de marzo de 1882, que había descubierto el microorganismo causante de la mortal y temida tuberculosis. Entonces llamó a este nuevo microorganismo "tuberculovirus".

No fue hasta 1883 cuando la bacteria recibió su nombre actual, Mycobacterium tuberculosis.

La enfermedad afecta principalmente a los pulmones, pero también es frecuente la enfermedad extrapulmonar.

Formas más frecuentes de tuberculosis pulmonar

• La tuberculosis pulmonar infiltrativa se caracteriza por infiltrados pulmonares inflamatorios que forman numerosos derrames y tienden a caseificarse rápidamente. Afectan a cualquier parte de los pulmones.
• El tuberculoma pertenece a la forma infiltrativa. En la radiografía de tórax aparece como una masa solitaria, redonda y bien delimitada. Su centro puede estar colapsado, es decir, casificado.
• La tuberculosis pulmonar cavernosa (diseminada) es una forma muy grave de tuberculosis que surge del infiltrado pulmonar por desintegración (necrosis) del tuberculoma caseoso. Posteriormente, el paciente expulsa al toser la masa necrótica.
• La tuberculosis pulmonar nodular se presenta a menudo de forma asintomática o con un cuadro clínico muy pobre. En los pulmones se encuentran numerosos nódulos.
• La neumonía tuberculosa es una forma aguda y progresiva de tuberculosis. Se caracteriza por la rápida aparición de síntomas graves como fiebre, rigidez, disnea y tos con expectoración de esputo. El esputo es purulento y contiene un gran número de micobacterias.
• La tuberculosis pulmonar miliar se caracteriza por la formación de pequeños nódulos de hasta 1 mm de tamaño. Se propaga por vía hematógena (sangre) a otros órganos del cuerpo, lo que da lugar a una forma generalizada de la enfermedad. La enfermedad puede variar de subfebril leve a dramática con predominio de la dificultad respiratoria. También puede presentarse como sepsis con taquicardia, hipotensión y hepatoesplenomegalia (sepsis de Landouzy).

Tuberculosis extrapulmonar

La forma extrapulmonar de la tuberculosis es relativamente más rara, pero puede afectar a cualquier órgano o tejido.

Suele aparecer por diseminación hematógena (sangre) de micobacterias desde un foco primario localizado en los pulmones.

• Pleuresía tuberculosa - Es una de las tuberculosis extrapulmonares más frecuentes.
• Linfadenitis tuberculosa - Afectación de los ganglios linfáticos, generalmente cervicales, que se inflaman de forma indolora.
• TB de los huesos y las articulaciones - La columna vertebral es la más comúnmente afectada, la enfermedad se llama espondilitis tuberculosa - enfermedad de Pott. Las vértebras y los discos intervertebrales se ven afectados.
• Tuberculosis del sistema nervioso central - Forma potencialmente mortal de la enfermedad. La meningitis tuberculosa (basilar) se produce con las manifestaciones de la tuberculosis miliar.
• TB del sistema urogenital - Afecta a los riñones, el uréter y la vejiga.
• Salpingitis tuberculosa - Puede causar infertilidad en las mujeres.
• Tuberculosis gastrointestinal - Afecta a los intestinos, los ganglios linfáticos abdominales o el peritoneo. Los síntomas incluyen dolor abdominal, secreción abdominal y pérdida de peso.
• TB de la piel - Se manifiesta por la formación de úlceras o nódulos.
• TB de los órganos sensoriales - Pueden verse afectados el ojo y sus componentes, pero también el oído cuando existe una inflamación destructiva del oído medio e interno.

En las últimas décadas, un esfuerzo mundial concertado ha logrado erradicar parcialmente la tuberculosis.

En 2017, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que la incidencia mundial de la tuberculosis está disminuyendo un 1,5% al año.

El número de muertes por esta enfermedad también ha disminuido significativamente: de 2000 a 2015, el número de muertes por tuberculosis se redujo en un 22%.

El agente causal de la tuberculosis es la bacteria Mycobacterium tuberculosis, resistente al alcohol y resistente a los ácidos. Esta bacteria pertenece a un grupo de microorganismos conocido como "complejo M. tuberculosis".

Otros miembros de este grupo son, por ejemplo

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

La mayoría de estos otros microorganismos se clasifican como no tuberculosos o como micobacterias atípicas.

Los seres humanos pueden infectarse de varias formas

1. por inhalación
   • vía seca - inhalación de polvo infectado
   • la vía húmeda - la llamada infección por gotitas, es decir, la inhalación de gotitas de aerosol que contienen la bacteria
2. por inoculación - contacto directo con bacterias que entran en el torrente sanguíneo a través de piel o mucosas rotas, por ejemplo, por parte de personal sanitario, cirujanos, patólogos, etc.
3. vía alimentaria - infección por alimentos contaminados en la tuberculosis bovina generalizada, a través de leche y productos lácteos no pasteurizados ni cocinados

M. tuberculosis es una bacteria altamente transmisible.

Hay un grupo de personas que son significativamente más susceptibles a esta infección. Se trata principalmente de pacientes expuestos a los principales factores de riesgo de infección, que tienen una inmunidad celular reducida y, por lo tanto, están inmunodeprimidos.

Los principales factores de riesgo incluyen:

• Factores socioeconómicos como la pobreza, la falta de acceso a la atención sanitaria, los bajos niveles de higiene, la malnutrición y la guerra, asociados a la migración de la población y a la escasez mundial.
• Pacientes inmunodeprimidos, por ejemplo, seropositivos o enfermos de SIDA, tratamiento inmunosupresor crónico y prolongado, por ejemplo, corticosteroides, anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral, sistemas inmunitarios poco desarrollados en niños prematuros, recién nacidos o personas con inmunodeficiencia congénita primaria.
• Ocupaciones de riesgo, por ejemplo, mineros, trabajadores de la construcción (riesgo de neumoconiosis y silicosis), pero también trabajadores sanitarios y sociales que tienen más probabilidades de encontrarse con posibles portadores de la enfermedad.

Entre los factores de riesgo descubiertos más recientemente se incluye el uso de un anticuerpo monoclonal dirigido contra una citoquina inflamatoria denominada factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa). Estos anticuerpos monoclonales se utilizan para tratar enfermedades inflamatorias autoinmunes. Este tratamiento también se conoce como terapia biológica.

Algunos ejemplos de estos agentes son los fármacos

• infliximab
• adalimumab
• etanercept
• golimumab

Las enfermedades tratadas con estos anticuerpos monoclonales incluyen, por ejemplo, la artritis reumatoide, la artritis psoriásica, la espondilitis anquilosante (la llamada enfermedad de Bechterew), la psoriasis, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la uveítis no infecciosa y la hidradenitis supurativa.

Los pacientes que tomen alguno de estos fármacos deben someterse a pruebas de detección de la tuberculosis latente antes del tratamiento y deben ser controlados periódicamente durante el mismo para detectar la reactivación de la enfermedad.

El organismo puede prevenir eficazmente la propagación de la infección tuberculosa en el cuerpo. Sin embargo, esta capacidad está influida por el estado inmunitario de la persona, factores genéticos y si la exposición es primaria o secundaria.

Los llamados factores de virulencia de M. tuberculosis bien desarrollados dificultan la lucha contra el patógeno por parte de las células inmunitarias, especialmente los macrófagos alveolares.

El factor de virulencia más importante es el alto contenido de ácido micólico en la envoltura externa de la bacteria. Esta barrera protectora dificulta la fagocitosis, es decir, la ingestión de la bacteria por parte de las células inmunitarias (macrófagos alveolares).

Tuberculosis multirresistente (MDR-TB) y tuberculosis extremadamente multirresistente (XDR-TB)

Existen dos cepas "excepcionales" de M. tuberculosis que suponen un riesgo extremadamente alto para el paciente, debido principalmente a su resistencia a los fármacos antituberculosos comúnmente disponibles y de eficacia probada.

MDR-TB

Se trata de una forma de tuberculosis causada por cepas de micobacterias que han desarrollado resistencia o inmunidad a los fármacos antituberculosos comunes.

Esta tuberculosis es un problema particular en la población con VIH/SIDA.

Se diagnostica una forma de TB-MDR cuando se demuestra resistencia a múltiples fármacos antituberculosos, incluidos al menos dos fármacos antituberculosos estándar, que son la rifampicina o la isoniazida.

La mayoría de los casos de TB-MDR son la denominada TB-MDR primaria, causada directamente por la infección con patógenos resistentes.

Sin embargo, aproximadamente el 25% de los pacientes presentan una forma adquirida de TB-MDR.

Esto ocurre cuando un paciente se infecta con el M. tuberculosis común pero desarrolla resistencia a la bacteria durante el curso del tratamiento de la tuberculosis.

La razón de la aparición de esta resistencia adquirida en el huésped es un tratamiento inadecuado de la tuberculosis, un uso incorrecto de los antibióticos, una dosificación inadecuada y la falta de tiempo suficiente para la curación y la posterior vuelta al tratamiento.

XDR-TB

Se trata del tipo más grave y peligroso de TB-MDR.

Estas bacterias M. tuberculosis son resistentes al menos a cuatro fármacos antituberculosos, lo que incluye la resistencia a la rifampicina, la isoniazida y la resistencia a dos fármacos antituberculosos modernos cualesquiera.

Los fármacos antituberculosos modernos son las fluoroquinolonas (levofloxacino y moxifloxacino) y los aminoglucósidos inyectables de segunda línea (kanamicina, capreomicina y amikacina).

La causa de la TB-XR es similar a la de la TB-MDR, pero su aparición es mucho menos frecuente.

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La tuberculosis pulmonar primaria es de carácter progresivo.

Los síntomas al inicio de la infección incluyen:

• aumento de la fatiga
• malestar, fatiga
• pérdida de peso
• temperatura ligeramente elevada
• sudores nocturnos
• palidez facial
• tos seca al principio, que más tarde se vuelve húmeda con expectoración (tos) de esputo mucoide, que también puede estar mezclado con sangre

Los síntomas de una enfermedad más avanzada incluyen

• sensación subjetiva de falta de aliento y disnea, que a menudo se produce en combinación con derrame pleural
• dolor torácico cuando la pleura está afectada
• tos crónica con expectoración de grandes cantidades de sangre (hemoptisis)
• marcada pérdida de peso y emaciación de todo el cuerpo

El diagnóstico de la tuberculosis consta de varios puntos:

1. se empieza por una anamnesis minuciosa del paciente
2. es importante una evaluación experta de la situación epidemiológica, los antecedentes del paciente, su nacionalidad, ocupación, etc.
3. exploración física, que incluye en particular un examen de las vías respiratorias, la piel, el sistema nervioso, etc.
4. exámenes de imagen, especialmente radiografía posterior de pulmón o tomografía computarizada, que son muy útiles en el diagnóstico de la tuberculosis
5. examen microbiológico de material biológico, por ejemplo, esputo u orina
6. examen endoscópico (broncoscopia)
7. examen histológico de una muestra biológica de tejido afectado por la tuberculosis
8. pruebas de cribado

Pruebas de cribado

Las pruebas de cribado de la tuberculosis más utilizadas son

1. Pruebas cutáneas de tuberculina, la prueba de Mantoux.

Esta prueba proporciona información sobre la exposición del paciente a la tuberculosis.

Se realiza inyectando un PPD (derivado proteico purificado) en la piel del paciente. Se observa la reacción cutánea, que es la hinchazón (inducción) del lugar de la inyección por encima del nivel de la piel. Se mide el tamaño del "grano". Un simple enrojecimiento no se considera una reacción significativa.

En función de esta reacción cutánea, se evalúa la prueba.

El resultado se interpreta con respecto al riesgo global de exposición del paciente.

Los pacientes se dividen en 3 grupos:

• Pacientes de riesgo bajo - Aquellos con un riesgo mínimo de exposición se consideran positivos en la prueba de Mantoux sólo si el tamaño de la inflamación es de 15 mm o más.
• Pacientes de riesgo intermedio - Si una persona tiene alguna probabilidad de exposición, su prueba se considera positiva si el tamaño de la induración es superior a 10 mm.
• Alto riesgo - Los pacientes con una alta probabilidad son, por ejemplo, pacientes seropositivos, pacientes con tuberculosis previa conocida o contacto conocido con un paciente con tos crónica. Para este grupo de personas, la prueba de Mantoux se considera positiva si el tamaño de la induración es superior a 5 mm.

La prueba de Mantoux proporciona información sobre la exposición o la tuberculosis latente. La prueba no tiene suficiente especificidad, por lo que los pacientes deben someterse a otras investigaciones, como radiografías de tórax y controles repetidos con un médico. Además, la prueba puede dar resultados falsos positivos en personas que hayan estado expuestas a la vacuna BCG.

2. Pruebas de liberación de interferón (prueba Quantiferon)

Se trata de una prueba de cribado de la tuberculosis similar a la prueba de Mantoux. Tiene la ventaja de una mayor especificidad manteniendo la misma sensibilidad que la prueba de Mantoux.

El principio de esta prueba es comprobar el nivel de citoquinas inflamatorias, especialmente el interferón gamma.

Otra ventaja es la forma en que se realiza la prueba. La prueba de Quatiferon sólo requiere una extracción de sangre, lo que significa que el paciente no se ve traumatizado por visitas adicionales al médico, especialmente si hay que analizar otras enfermedades, como el VIH, a partir de la sangre (con el consentimiento del paciente).

La prueba es más cara que la de Mantoux y su realización requiere más conocimientos técnicos.

El cribado de pacientes inmunodeprimidos es diferente porque su inmunidad responde de forma distinta a las pruebas.

En los pacientes inmunodeprimidos, la prueba de Mantoux puede dar un falso negativo debido a la anergia cutánea, es decir, a una respuesta inmunitaria reducida, por lo que en estos pacientes es preferible la reacción Quantiferon.

La importancia de las pruebas de cribado

Un resultado positivo en la prueba de cribado significa que el paciente ha estado en contacto con la tuberculosis, es decir, que ha estado expuesto a la enfermedad. Dicho paciente tiene una alta probabilidad de desarrollar tuberculosis activa en un futuro próximo.

Un paciente con una prueba positiva tiene entre un 2% y un 10% de riesgo de desarrollar la enfermedad activa sin tratamiento.

Los pacientes con riesgo de tuberculosis latente deben recibir tratamiento profiláctico con isoniazida.

Tras el primer contacto del cuerpo humano con la bacteria Mycobacterium tuberculosis, se produce la denominada tuberculosis primaria.

La tuberculosis primaria es una forma de la enfermedad en la que se forman depósitos tuberculosos, conocidos como infarto de GHO, en la parte central de los pulmones. Este depósito tuberculoso y los ganglios linfáticos adyacentes también afectados por la tuberculosis forman el complejo de GHO.

En la mayoría de las personas infectadas, el complejo Ghon entra en un estado de latencia, lo que significa que la enfermedad permanece inactiva durante años. Este estado se denomina tuberculosis latente.

La tuberculosis latente puede reactivarse, especialmente tras la inmunosupresión del huésped.

Un pequeño porcentaje de personas infectadas desarrollará la enfermedad activa inmediatamente después de la primera exposición. Esta forma se denomina tuberculosis primaria progresiva. La tuberculosis primaria progresiva es especialmente frecuente en niños, personas desnutridas, pacientes inmunodeprimidos y personas que han estado tomando corticosteroides durante mucho tiempo.

En la mayoría de las personas, la tuberculosis se desarrolla tras un largo periodo de latencia.

La tuberculosis latente puede durar varios años tras la infección primaria inicial, forma que se denomina tuberculosis secundaria.

La tuberculosis secundaria es una infección tuberculosa latente reactivada. Las lesiones de la tuberculosis secundaria, a diferencia de la tuberculosis primaria, se localizan en los ápices de los pulmones.

Algunas personas con tuberculosis secundaria se han reinfectado con M. tuberculosis, es decir, se han vuelto a infectar.

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