Tétanos: ¿Cuáles son las causas de la infección y los síntomas?

El tétanos es una enfermedad infecciosa que afecta principalmente al sistema nervioso.

En el pasado, esta insidiosa enfermedad encabezaba la lista de mortalidad , sobre todo en recién nacidos y lactantes.

Gracias a la inmunización activa, el tétanos se ha erradicado casi por completo. Sin embargo, en raros casos concretos, en accidentes y lesiones, sobre todo en el campo, todavía puede darse en el mundo moderno de hoy.

Eltétanos es una enfermedad del sistema nervioso causada por una toxina producida por una bacteria llamada Clostridium tetani.

Es una de las enfermedades infecciosas mortales más comunes del mundo.

Es una causa importante de muerte neonatal en los países en vías de desarrollo. Los partos antihigiénicos, los abortos no medicados, la inmunización materna inadecuada y el cuidado inadecuado de las heridas profundas explican la mayoría de los casos de tétanos neonatal y del adulto en los países en vías de desarrollo.

Además, el clima y el pH del suelo en los trópicos pueden contribuir a aumentar la prevalencia del agente causal de la enfermedad, Clostridium tetani.

La inmunidad natural en las comunidades no vacunadas es de aproximadamente el 30% y aumenta con la edad. La incidencia de la infección y la mortalidad tras el periodo neonatal es mayor en los varones que en las mujeres.

Las principales manifestaciones de la intoxicación son principalmente disfunciones neuromusculares, que se manifiestan como espasmos musculares causados por la exotoxina tetánica, la tetanospasmina.

El tétanos puede manifestarse en una de cuatro formas clínicas:

• Generalizada
• local
• cefálica
• neonatal

Clostridium tetani es una bacteria grampositiva anaerobia con forma de bastón que tiene la capacidad de formar las denominadas esporas terminales. Esta capacidad de formar esporas es lo que confiere a la bacteria su característica forma de bastón microscópico y también es la razón de su extrema resistencia.

Las esporas son resistentes al calor y a los antisépticos, y tienen la capacidad de persistir en los tejidos durante meses.

Sobreviven durante años en el suelo y también pueden encontrarse en el polvo doméstico, la sal, el agua dulce, las heces de animales e incluso la heroína contaminada.

La puerta de entrada de C. tetani suele ser una lesión cutánea causada por heridas punzantes o arañazos, pinchazos profundos, quemaduras y contusiones.

En algunos casos, no se puede identificar un punto de entrada claro de la infección. En estos casos, la fuente de infección puede ser el tracto gastrointestinal, las amígdalas inflamadas, una lesión de oído o una vacuna, suero o transfusión contaminados.

Aproximadamente el 50% de los casos de tétanos están relacionados con un accidente.

Aproximadamente el 20% de las lesiones infectadas se deben a una causa desconocida y en el 5% no se puede identificar la fuente de infección.

Una vez que las esporas penetran en los tejidos, se convierten en una forma viva de Clostridium tetani, se multiplican y producen tetanospasmina. La toxina penetra en los nervios periféricos y pasa a través de ellos al sistema nervioso central.

La segunda vía de propagación de la toxina es a través de los linfocitos.

La tetanospasmina actúa tanto en el sistema nervioso central como en el periférico. Actúa desregulando los neurotransmisores en las conexiones nerviosas, es decir, las sinapsis.

El resultado es la ausencia de impulsos inhibitorios, lo que se manifiesta por convulsiones características, ataques y el predominio del componente simpático del sistema nervioso autónomo.

El paciente permanece plenamente consciente porque la toxina no afecta al estado mental ni a la consciencia.

Se ha detectado actividad adicional de la tetanospasmina en los sistemas neurocirculatorio, neuroendocrino y nervioso autónomo.

Una vez que la toxina se ha unido al tejido, no puede ser disociada o neutralizada por la antitoxina tetánica. La antitoxina sólo puede impedir que se siga uniendo la toxina circulante todavía libre en el SNC.

El tétanos puede presentar hasta 4 formas clínicas. En función de cómo se manifieste, sus síntomas y su evolución difieren.

Tétanos generalizado

El tétanos generalizado es la forma clínica más común del tétanos y puede aparecer tras lesiones relativamente leves.

Los pacientes con esta forma de tétanos experimentan una contracción tónica de los músculos esqueléticos y espasmos musculares intensos ocasionales.

Estas contracciones y las contracciones musculares espasmódicas que se repiten periódicamente forman el cuadro clínico típico de la enfermedad:

• opistótono (flexión de todo el cuerpo hacia atrás)
• rigidez de nuca
• trismus (contracciones espasmódicas de los músculos de la masticación)
• risus sardonicus (contracción espasmódica de los músculos de las mejillas como en una sonrisa)
• rigidez abdominal en forma de plato
• periodos de falta de aire (apnea) causados por una fuerte contracción del tórax y de las cuerdas vocales o de los músculos faríngeos
• incapacidad para tragar (disfagia)

La aparición de estos síntomas puede ser rápida e insidiosa.

Las manifestaciones iniciales típicas son espasmos dolorosos, trismo, dificultad para tragar, rigidez unilateral o bilateral del cuello y otros grupos musculares como el tórax o el abdomen, que se dan en aproximadamente el 50% de los casos.

A medida que la enfermedad avanza, se ven afectados otros grupos musculares. Uno de los síntomas más graves es la aparición de espasmos musculares paraespinales (músculos que rodean la columna vertebral). Los espasmos provocan opistótonos graves, o flexión del cuerpo en forma de arco.

En los niños pequeños, los espasmos son tan graves que los pies pueden llegar a tocar la cabeza. En esta situación también son frecuentes las fracturas vertebrales.

Los espasmos tetánicos continúan durante varios días, añadiendo cada vez más grupos musculares. El estado del paciente se deteriora considerablemente. Además de las fracturas vertebrales, también se producen fracturas de otros huesos, e incluso hemorragias musculares.

Incluso estímulos menores, como la luz, las corrientes de aire, los sonidos (por ejemplo, las voces) y el tacto leve, pueden desencadenar y agravar los espasmos. Estos espasmos son muy dolorosos y pueden afectar a todos los músculos que controlamos por voluntad propia, así como a músculos que activamos automáticamente, como los de la laringe.

Es entonces cuando la enfermedad se vuelve verdaderamente mortal.

Los síntomas de la hiperactividad del sistema nervioso autónomo se manifiestan en las primeras fases como irritabilidad, inquietud, sudoración y taquicardia.

En las fases más avanzadas de la enfermedad, aparecen sudoración excesiva, arritmias cardiacas, hipertensión o hipotensión fluctuantes y fiebre. Especialmente peligrosos son los episodios de frecuencia cardiaca lenta (bradicardia) y presión arterial baja (hipotensión), cuya combinación puede provocar una parada cardiaca.

Los pacientes con complicaciones cardiovasculares deben ser ingresados en una cama de la unidad de cuidados intensivos donde se disponga de asistencia respiratoria con ventilación pulmonar artificial y parálisis terapéutica.

Las convulsiones y las complicaciones cardiovasculares suelen aparecer durante la primera semana de la enfermedad y se resuelven lentamente en las 2-4 semanas siguientes.

Tétanos localizado

El tétanos localizado es una manifestación relativamente rara del tétanos, que se produce cuando la antitoxina circulante impide la propagación de la toxina por todo el cuerpo, pero no es suficiente para detener la absorción local de la toxina en el lugar de la herida.

El resultado es una contracción muscular prolongada, persistente y dolorosa en el lugar de la herida, que puede durar hasta varias semanas.

Tétanos cefálico

El tétanos cefálico también es una manifestación poco frecuente del tétanos.

Se origina por lesiones en la cabeza y el cuello y, por lo tanto, afecta únicamente a los nervios craneales. Cualquiera de los nervios craneales puede verse afectado, solo o en combinación. El nervio más comúnmente afectado es el VII par craneal, el nervio facial, que inerva los músculos faciales.

Los pacientes sufren disfagia, trismo y neuropatías craneales locales.

El tétanos cefálico puede preceder a la forma generalizada o presentarse de forma aislada.

Tétanos neonatal

El tétanos neonatal suele darse en niños nacidos por parto natural (vaginal) de madres no inmunizadas.

La inmunización materna inadecuada y las prácticas de parto inapropiadas son responsables de la elevada incidencia de esta enfermedad en los países en desarrollo.

Algunos grupos étnicos practican cuidados no asépticos de las heridas y el cordón umbilical: suelen dejar que el cordón umbilical se seque y muera o aplican barro, mantequilla, heces, etc. en el cordón umbilical.

Esta forma de tétanos suele aparecer en lactantes en los 14 días siguientes al nacimiento y cursa con convulsiones, trismo, rigidez, opistótonos y ataques.

La mortalidad es elevada.

Los lactantes suelen morir por complicaciones asociadas, como hemorragia del SNC, neumonía, hemorragia pulmonar y espasmos laríngeos con incapacidad para respirar y asfixia.

En la mayoría de los casos, el tétanos se diagnostica sobre la base de un cuadro clínico típico.

La prueba de la espátula es una prueba sencilla que puede utilizarse como prueba diagnóstica. En esta prueba, se introduce una espátula en la boca de forma que el borde posterior de la espátula toque la pared de la laringe. Si hay tétanos, este toque de la espátula provoca una contracción refleja de los músculos masticatorios, concretamente de los músculos maseteros.

El diagnóstico específico del tétanos mediante pruebas de laboratorio es difícil. En la actualidad, no se dispone de ninguna prueba que confirme o excluya el diagnóstico de forma inequívoca. Sólo se utilizan pruebas que excluyan otros tipos de intoxicación.

Los recuentos sanguíneos son en su mayoría normales, los parámetros del líquido cefalorraquídeo son normales y el electroencefalograma y el electromiograma son fisiológicos o sólo presentan anomalías leves e inespecíficas.

Los hallazgos microscópicos pueden mostrar bacilos Gram positivos característicos con esporas terminales. Estos hallazgos microscópicos positivos se producen en un tercio de los pacientes.

La evaluación de la gravedad de la enfermedad es importante. El reconocimiento precoz de los signos de advertencia de un curso grave puede ayudar a programar correctamente la necesidad de asegurar las vías respiratorias.

El primer paso es determinar la duración del periodo de incubación (desde la lesión hasta la primera aparición de convulsiones), que está inversamente relacionado con la gravedad de la enfermedad.

El tétanos adquirido por infección del útero, cordón umbilical, cabeza y cuello tiene peor pronóstico. También se asocia una elevada mortalidad a la transmisión de la infección por inyección intramuscular e inyección de heroína.

El diagnóstico diferencial implica excluir estos diagnósticos:

• abscesos parafaríngeos, periamigdalinos e infecciones dentales, que pueden presentarse sólo con trismo y disfagia
• poliomielitis y otras formas de encefalomielitis vírica que provocan cambios de conciencia (el tétanos no provoca cambios de conciencia)
• meningoencefalitis (incluida la rabia) y meningitis, que pueden causar rigidez de nuca pero también cambios de conciencia
• parálisis de Bell, que afecta sólo al VII par craneal
• tetania hipopotasémica, diagnosticada por niveles bajos de calcio sérico
• envenenamiento por estricnina (veneno para ratas), diagnosticado mediante análisis toxicológicos de suero, orina y tejidos
• síndrome neuroléptico maligno en el que los pacientes presentan un estado mental alterado
• sepsis
• convulsiones en otras enfermedades

El curso de la enfermedad está influido por la edad y la comorbilidad del paciente.

El periodo de incubación suele ser de 3 a 14 días después de la lesión.

En hasta un tercio de los pacientes no podemos demostrar ninguna lesión reciente. Por ejemplo, la lesión puede ser demasiado trivial o la infección es inusual, por ejemplo, una infección rara de la piel, los dientes, los oídos, un aborto o una inyección intramuscular infectada.

El curso completo del tétanos suele durar entre 14 y 28 días.

La duración y el curso del tétanos vienen determinados por el lugar y la cantidad de toxina ligada. La gravedad de los signos clínicos puede variar y depende principalmente de la cantidad de toxina que penetra en el SNC.

Los síntomas progresan y se desarrollan hasta 14 días después de la aparición de los primeros síntomas. La gravedad de estos síntomas está relacionada con el periodo de incubación y el tiempo transcurrido entre el primer síntoma y la aparición de las convulsiones. Cuanto más largo sea el intervalo, más leve será el curso clínico de la enfermedad.

Además, la enfermedad puede tener un curso más leve en individuos con niveles preexistentes de anticuerpos antitetánicos.

Previsión

La tasa de mortalidad mundial por tétanos generalizado se sitúa entre el 45 y el 55%. Aproximadamente el 1% de los pacientes fallecen por una forma localizada de tétanos y más del 60% de los lactantes mueren por infección neonatal.

Se espera un mal pronóstico de la enfermedad en los pacientes en los que el intervalo entre la lesión y el trismo es inferior a 7 días o en los que la progresión del trismo se produce en menos de 3 días.

No se observan secuelas neurológicas permanentes tras la curación satisfactoria del tétanos. Sin embargo, los pacientes refieren rigidez muscular residual durante la recuperación, que dura varios meses.

Prevención

La prevención eficaz del tétanos en heridas y quemaduras implica 3 reglas básicas:

1. Evaluación crítica de la contaminación de la herida, especialmente cuando se sospecha contaminación del suelo con excrementos de animales.
2. limpieza cuidadosa de la herida y otros cuidados asépticos de la misma
3. inmunización activa y pasiva de la persona herida contra el tétanos antes de la herida