¿Qué es la fibrosis quística y qué síntomas presenta? Causas, diagnóstico

La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad hereditaria que afecta a múltiples órganos del cuerpo humano. Se reconoce al nacer, pero algunas formas pueden no diagnosticarse hasta la edad adulta.

Se cree que la parte más grave de la fibrosis quística son los daños en los pulmones y el hígado, que en última instancia son la causa de la acortada vida de los pacientes con fibrosis quística.

El tratamiento es complejo y aborda los síntomas en todos los sistemas orgánicos. El fracaso del tratamiento conservador va seguido de un trasplante de órganos, que suele ser necesario a una edad temprana.

La fibrosis quística es una enfermedad conocida desde la Edad Media. Su principal síntoma es la producción de mucosidad, por lo que recibió su nombre más antiguo: mucoviscidosis.

La primera descripción médica de la enfermedad fue realizada en 1936 por el Dr. Fanconi, un pediatra que trabajaba en Suiza. Con el tiempo, se le unieron otros médicos y científicos que añadieron importantes hallazgos al diagnóstico.

Uno de los descubrimientos más importantes en relación con esta enfermedad fue la localización del gen cuya mutación causa la fibrosis quística y sus síntomas.

Este descubrimiento fue realizado por los biólogos moleculares Robert Williamson y L. C. Tsui, que localizaron el gen en 1985 y consiguieron aislarlo y su producto en 1989.

El gen de la fibrosis quística se encuentra en el cromosoma 7. Su producto es el regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR).

Se trata de un canal de cloruro que se encuentra en las membranas de todas las células del cuerpo humano y que transmite iones de cloruro al exterior o al interior de la célula. Las mutaciones en este gen provocan la disfunción del canal de cloruro.

Uno de cada 2.500 niños nacerá con una mutación en el gen CFTR. Se trata de la enfermedad hereditaria más común en la raza caucásica. En el pasado, la enfermedad se consideraba mortal porque los niños no solían alcanzar la pubertad.

Con los modernos tratamientos actuales, la fibrosis quística se considera una enfermedad que "acorta la vida".

Una persona con fibrosis quística puede vivir hasta los 45 años.

Sin embargo, la mutación del CFTR es mucho más frecuente en la población. Aproximadamente una de cada 25 personas es portadora de la mutación del canal de cloruro.

Paradójicamente, en la Edad Media, estas personas se vieron favorecidas con la "inmunidad" al cólera mortal (el agente causante del Vibrio cholerae).

El cólera provocaba una diarrea masiva con una fuga masiva de sales y agua del organismo. Las personas morían principalmente por deshidratación y alteración del medio interno.

Sin embargo, la toxina del cólera no podía unirse al canal CFTR mutado, por lo que las personas con esta mutación no desarrollaban diarrea con fuga de cloruro y agua.

La principal causa de la fibrosis quística es una mutación en el gen CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), que se encuentra en el brazo largo del cromosoma 7.

En la práctica, esto significa que ambos progenitores son portadores de la mutación, denominados heterocigotos asintomáticos (Aa).

Si su hijo hereda el alelo recesivo (a) de cada progenitor, desarrollará la enfermedad (aa). Si ambos progenitores son portadores del gen mutado, la probabilidad de tener un hijo enfermo es del 25%.

La enfermedad se hereda siempre de forma horizontal, es decir, de padres a hijos, en dos generaciones. Ambos sexos pueden verse afectados por igual. En los matrimonios consanguíneos, el riesgo de la mutación aumenta.

Actualmente se conocen aproximadamente 1500 mutaciones que pueden dañar el gen de la fibrosis quística y desactivar el canal de cloruro.

La disfunción del gen se define como un fallo completo de funcionamiento del gen, una incapacidad para integrarse en la membrana celular en el lugar correcto o una producción insuficiente del gen en el organismo.

Además de mover los iones de cloruro dentro y fuera de la célula, el canal de cloruro tiene muchas otras funciones.

Regula otros canales de membrana para el movimiento de otros iones, acidifica orgánulos celulares (concretamente el aparato de Golgi, que participa activamente en el transporte de productos importantes), regula el transporte de proteínas dentro y fuera de la célula y es responsable de la capacidad antibacteriana y bactericida de las células mediante la formación de óxidos de nitrógeno.

La disfunción de los canales de cloruro provoca niveles elevados de iones de cloruro (Cl) y sodio (Na) en el sudor, por lo que el sudor de los niños con fibrosis quística es salado (NaCl).

Hay un aumento de la absorción de sodio en otros sistemas orgánicos importantes, como el sistema respiratorio, el sistema gastrointestinal (especialmente el páncreas, la vesícula biliar, el hígado y el intestino) y el sistema reproductor.

Dado que el sodio también se absorbe en las células a un ritmo mayor con el agua, todas las secreciones producidas por los órganos se deshidratan.

La deshidratación de las secreciones da lugar a una mucosidad espesa y viscosa en el tracto respiratorio, una secreción deficiente de enzimas pancreáticas, una bilis espesa, una mucosidad espesa en los intestinos, en el tracto genital y una disminución de la producción de esperma.

El deterioro de la acidificación (disminución del pH) del aparato de Golgi provoca una disminución de la producción de importantes compuestos químicos de azufre que tienen la función de "diluir" el moco.

Una segunda función importante del aparato de Golgi es la actividad de las sialotransferasas, cuya alteración da lugar a la producción de asialogilcósidos, que posteriormente forman un receptor para las bacterias, principalmente del grupo de especies Pseudomonas.

Se trata de cepas de bacterias resistentes a una amplia gama de antibióticos, cuyo tratamiento es difícil y largo. La colonización crónica por este patógeno es típica de los pacientes con fibrosis quística.

La fibrosis quística es una enfermedad con daños en múltiples órganos. La disfunción de los canales de cloruro afecta a todos los órganos con su pérdida progresiva.

Síntomas del sistema respiratorio

El moco espeso presente en las vías respiratorias obstruye especialmente las partes pequeñas del árbol bronquial. También se impide el movimiento de los diminutos cilios, unas finas proyecciones de la mucosa que despejan las vías respiratorias con su movimiento ondulante.

Como consecuencia, se reducen las defensas naturales de la mucosa de las vías respiratorias. Además, el aire exhalado contiene niveles bajos de nitrógeno, que tiene una función antimicrobiana.

Estos procesos patológicos dan lugar a los siguientes síntomas:

• inflamación crónica inmunomediada de las vías respiratorias
• bronquiectasias (dilatación de los bronquiolos con inflamación)
• formación de quistes con un borde de tejido fibroso (rígido e inflexible)
• inflamación crónica de los senos paranasales - pansinusitis
• pólipos nasales
• infecciones repetidas con bacterias resistentes de los géneros Pseudomonas, Streptococcus Aureus, Haemophilus Influenzae y Burkholderia Cepacia, que conducen al síndrome cepaciano (inflamación de los pulmones con formación de abscesos y desarrollo de sepsis e insuficiencia orgánica)
• micosis frecuentes - infecciones de las vías respiratorias por hongos
• insuficiencia respiratoria (fallo pulmonar) que conduce a la muerte prematura
• dedos rígidos - causados por la apertura de las conexiones vasculares durante la hipoxia prolongada (suministro insuficiente de oxígeno a los tejidos)

Síntomas del sistema digestivo

Presencia de mucosidad espesa en los intestinos, que impide el movimiento de las vellosidades intestinales y dificulta el tránsito intestinal. Se produce una obstrucción intestinal.

Este síntoma puede presentarse en un bebé ya en el útero. El meconio (similar a las heces fetales) se acumula en los intestinos y el bebé es incapaz de expulsar las primeras heces tras el nacimiento. Se desarrolla una obstrucción intestinal denominada íleo meconial.

En la edad adulta, se denomina síndrome de obstrucción intestinal distal (DIOS) y está causado por una ingesta insuficiente de líquidos o por la ingestión de alimentos pegajosos como el maíz cocido.

El páncreas es una glándula que segrega jugos pancreáticos líquidos que contienen enzimas digestivas. Cuando estos jugos se vuelven espesos y se drenan, los conductos de la glándula se obstruyen.

Sin embargo, el páncreas no deja de producir estos jugos. Los jugos se acumulan en el interior del órgano y forman quistes, que están envueltos en tejido fibrótico duro.

La presión de la secreción acumulada y los numerosos quistes degradan el tejido pancreático, que pierde gradualmente su función de producir enzimas.

Los quistes llenos de jugo revientan cuando se llenan en exceso. Las enzimas digestivas se derraman en los órganos circundantes, digiriendo, destruyendo y "mordisqueando" los órganos abdominales circundantes.

Esta afección se acompaña de dolor intenso en la parte superior del abdomen, alrededor del ombligo y por debajo de la caja torácica izquierda, y se denomina pancreatitis.

La pancreatitis se repite episódicamente. El tejido inflamado se cura y forma una cicatriz fibrótica. Se desarrolla fibrosis quística del páncreas. Este síntoma típico puede ser el primer y único signo de fibrosis quística.

La inflamación repetida del páncreas y la formación de la cicatriz fibrosa también dañan los islotes de Langerhans, que producen insulina. La secreción reducida de insulina en la sangre provoca el desarrollo de diabetes mellitus.

Los conductos biliares contienen bilis espesada, que es difícil de excretar. Se produce estasis de bilis y formación de cálculos biliares. La inflamación crónica provoca necrosis (muerte) de las células y formación de tejido fibrótico, lo que conduce a la cirrosis hepática.

La disminución de las defensas de la mucosa del tubo digestivo provoca la proliferación de bacterias, especialmente clostridios, que causan diarrea, acompañada de trastornos pancreáticos con un alto contenido de heces grasas.

Resumen de los síntomas del aparato digestivo:

• obstrucción intestinal
• pancreatitis recurrente
• diabetes
• formación de cálculos biliares e inflamación de la vesícula biliar
• cirrosis hepática
• diarrea clostridial
• prolapso del recto

Desnutrición en pacientes con FQ

Los pacientes con fibrosis quística, que provoca dificultades respiratorias, tos crónica e infecciones recurrentes, tienen mayores necesidades nutricionales.

El mal tránsito intestinal, la absorción deficiente de nutrientes a través del moco espeso que recubre la mucosa intestinal, el páncreas disfuncional y la reducción de enzimas digestivas, los cálculos biliares y la secreción deficiente de bilis en el intestino provocan una digestión y absorción deficientes de nutrientes importantes, especialmente las grasas.

Además, la deglución de mucosidad expectorada, el dolor abdominal y la presencia de inflamación crónica en el organismo reducen el apetito. Por tanto, los pacientes con FQ sufren malnutrición y desnutrición, y pueden padecer graves carencias de vitaminas, especialmente las liposolubles, es decir, A, D, E y K.

Síntomas en el aparato reproductor

La maduración sexual y el inicio de la pubertad se retrasan en los niños con FQ debido a la inflamación crónica y a la malnutrición. Esto se debe principalmente a la falta de grasas, que son esenciales para la maduración sexual y la producción de hormonas sexuales.

La mayoría de los hombres (98%) con fibrosis quística son estériles, debido al estrechamiento o "pegado" de las paredes de ambas trompas de Falopio.

Las trompas de Falopio transportan los espermatozoides desde los testículos hasta la uretra, donde son expulsados durante la eyaculación. Los espermatozoides no pueden pasar del testículo a la eyaculación, pero la función sexual está completamente preservada.

La infertilidad femenina es menos frecuente. El 80% de las mujeres pueden concebir e incluso dar a luz a un recién nacido sano. Sin embargo, la concepción es más difícil debido al moco espeso presente en el cuello del útero, que dificulta el paso de los espermatozoides hacia el óvulo.

El embarazo en sí también conlleva riesgos, ya que empeora el curso de la enfermedad y aumenta las necesidades de oxígeno y nutrientes, por lo que es necesario planificar el embarazo con antelación, tener en cuenta el estado de salud de la paciente y vigilar atentamente todo el embarazo.

En caso de problemas con el embarazo, se puede recurrir a la fecundación in vitro en centros de reproducción asistida.

Glándulas sudoríparas y fibrosis quística

Las personas con fibrosis quística sudan igual que las personas sanas y segregan la misma cantidad de sudor.

Sin embargo, el deterioro de la absorción de sales significa que el NaCl no se reabsorbe en el conducto sudoríparo, por lo que estas sales se excretan posteriormente a la superficie de la piel a un ritmo mayor.

Esta característica de "piel salada" se ha considerado en el pasado un síntoma de FQ. De hecho, el 1-2% de los pacientes tienen una función normal del conducto sudoríparo.

Además de los síntomas típicos de la enfermedad, hay una serie de pruebas que pueden confirmar el diagnóstico de fibrosis quística.

Un gran avance en el diagnóstico ha sido la introducción del cribado de recién nacidos completos para confirmar la fibrosis quística.

Consiste en analizar la tripsina inmunorreactiva a partir de una gota seca de sangre extraída del talón del recién nacido. En la fibrosis quística, este parámetro está elevado en la sangre. Si es positivo, el niño se somete a una prueba genética posterior para confirmar la mutación genética del gen de la fibrosis quística.

Otra prueba de laboratorio es la llamada iontoforesis con pilocarpina, que determina el contenido de cloruro del sudor. El nivel normal de Cl es de hasta 40 mmol/l. Una concentración superior a 60 mmol/l confirma un trastorno del canal de cloruro.

La prueba se considera concluyente si al menos tres muestras son positivas. La prueba se realiza en centros especializados.

Los análisis de sangre hematológicos y las pruebas del factor de hemocoagulación indican un trastorno hemorrágico en caso de daño hepático grave.

El análisis de la pérdida de grasa, que se excreta en las heces, mostrará el grado de deterioro de la función pancreática.

En particular, se examina detalladamente la función de los pulmones. Entre los exámenes importantes se incluye una radiografía de tórax, que mostrará cambios en el parénquima pulmonar.

Otro examen funcional de los pulmones es la espirometría. El paciente exhala en un tubo y, basándose en las mediciones del flujo de aire, el médico evalúa la capacidad funcional de los pulmones y, por tanto, el grado de daño del tejido pulmonar.

El examen microbiológico del esputo tosido, los hisopos nasales o las amígdalas puede mostrar la presencia de patógenos como Pseudomonas, S. Aureus, H. Influenzae o Burkholderia cepacia, que son bacterias típicas que afectan al sistema respiratorio de los pacientes con FQ.

El examen para detectar estos patógenos requiere un cultivo prolongado (cultivo de bacterias a partir de un hisopo) y también un tratamiento largo.

Además de las radiografías de los pulmones y el abdomen, también se utiliza la ultrasonografía (USG) del hígado, la vesícula biliar o el páncreas o la TCAR, que controla la extensión de las bronquiectasias y el enfisema pulmonar.

Si hay antecedentes familiares de fibrosis quística, puede realizarse asesoramiento genético antes de planificar un embarazo. Hoy en día también es posible el diagnóstico prenatal, es decir, la realización de pruebas genéticas al niño antes de nacer.

Las primeras manifestaciones de la FQ suelen aparecer en la infancia.

Sin embargo, en las últimas décadas, el 30% de los pacientes con FQ han sido diagnosticados en la edad adulta.

Se trata de formas más leves de FQ que presentan síntomas de un solo sistema orgánico, por ejemplo, infertilidad. Cuando se investiga la infertilidad en la edad adulta, puede detectarse una función reducida del canal de cloruro debido a una mutación genética de la fibrosis quística.

La presencia de FQ en la infancia está indicada por síntomas típicos como la obstrucción intestinal (íleo meconial) en el recién nacido inmediatamente después del nacimiento. Un segundo síntoma sospechoso en el recién nacido es la duración prolongada de la ictericia neonatal.

Los niños en edad preescolar suelen padecer pólipos nasales precoces (crecimientos de la mucosa nasal) e infecciones sinusales recurrentes.

En los niños mayores ya aparecen síntomas más graves, como alteraciones de la función hepática, rigidez y fibrosis del hígado, tos con mucosidad sanguinolenta o alteraciones de la maduración sexual (retraso de la pubertad).

A lo largo de la vida, los pacientes sufren inflamaciones recurrentes de las vías respiratorias, tanto del tracto respiratorio superior como de los pulmones.

La tos es otro síntoma de la FQ, que consiste en ahogarse al toser con mucosidad purulenta que contiene bacterias típicas de la FQ, a saber, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia y Haemophilus influenzae.

Cuando la concentración de oxígeno en la sangre es inadecuada y prolongada, los vasos sanguíneos de las yemas de los dedos empiezan a abrirse y agrandarse de forma compensatoria. Este síntoma se denomina dedos en palillo de tambor.

Con el tiempo, todas las funciones de los órganos afectados se deterioran. Aparecen inflamaciones repetidas del páncreas, diabetes, cólicos de la vesícula biliar con cálculos biliares, trastornos hepáticos, heces grasas voluminosas, carencia de vitaminas con desnutrición.

Los pacientes en edad reproductiva sufren infertilidad, sobre todo los hombres. Las mujeres pueden concebir, pero el embarazo es complicado tanto para la madre como para el feto.

La supervivencia de los pacientes con fibrosis quística ha aumentado considerablemente gracias a la disponibilidad de tratamientos modernos. Antes vivían un máximo de 10-15 años, hoy en día los pacientes viven hasta 45 años o más.

La causa de muerte más frecuente es la insuficiencia respiratoria, la infección de las vías respiratorias con sepsis o la hemorragia por varices esofágicas en la cirrosis hepática.