Pancreatitis aguda: puede ser leve o mortal. Síntomas de la pancreatitis

La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas, que suele ser muy dolorosa y puede ser mortal en los casos graves.

La pancreatitis aguda es la principal causa de ingresos hospitalarios por causas gastrointestinales y su frecuencia no deja de aumentar en todo el mundo.

La gravedad de la enfermedad es muy variable, desde la enfermedad leve que requiere un tratamiento conservador hasta la enfermedad grave y complicada con una elevada morbilidad y mortalidad.

Páncreas

El páncreas es un órgano situado en el abdomen que desempeña un papel vital en la digestión de los alimentos que ingerimos.

El páncreas consta de dos partes principales: la parte exocrina está formada por células acinares que producen enzimas digestivas para facilitar la digestión (principalmente amilasa, lipasa y tripsina) y constituye el 80% del páncreas.

La parte endocrina regula los niveles de azúcar en sangre con las hormonas insulina y glucagón y constituye el 20% del páncreas.

Localización del páncreas

El páncreas está situado detrás del estómago, en la parte superior izquierda del abdomen, rodeado de otros órganos como el intestino delgado, el hígado y el bazo.

Es una glándula esponjosa, de unos 16-22 cm de longitud y con forma de pera plana.

La parte ancha, llamada cabeza del páncreas, está situada hacia la mitad del abdomen.

La cabeza del páncreas se encuentra donde el estómago se une con la primera parte del intestino delgado, el duodeno. Aquí el estómago vacía los alimentos parcialmente digeridos en el intestino y el páncreas libera enzimas digestivas en estos contenidos.

La parte central del páncreas se denomina cuerpo; su extremo delgado se llama cola y se extiende hacia el lado izquierdo del abdomen.

¿Cómo se produce la pancreatitis?

La pancreatitis aguda puede surgir cuando se alteran los factores que intervienen en el mantenimiento del equilibrio celular. El acontecimiento iniciador puede ser cualquier cosa que dañe la célula acinar e interrumpa la secreción de enzimas.

Esto puede incluir el consumo de alcohol, los cálculos biliares y ciertos fármacos.

Una vez desencadenado el daño celular, comienzan los efectos perjudiciales para el páncreas. El daño celular provoca una reacción inflamatoria en el tejido pancreático, que se hincha y destruye.

Cuando los mediadores se secretan en el torrente sanguíneo, pueden producirse complicaciones sistémicas como bacteriemia (propagación de bacterias en la sangre), síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), acumulación de líquido en los pulmones, hemorragia gastrointestinal e insuficiencia renal.

También puede desarrollarse un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que conduce al desarrollo de un shock sistémico. Finalmente, los mediadores de la inflamación pueden ser tan abrumadores que se produce una inestabilidad circulatoria y la muerte.

En la pancreatitis aguda, primero se produce edema parenquimatoso y necrosis (muerte) de la grasa que rodea el páncreas, lo que se conoce como pancreatitis edematosa aguda.

Cuando la necrosis progresa al páncreas propiamente dicho, se produce hemorragia y pérdida de la función de la glándula. La inflamación evoluciona a pancreatitis hemorrágica o necrotizante.

El consumo prolongado de alcohol y la enfermedad por cálculos biliares causan la mayoría de los casos de pancreatitis aguda (véase el cuadro siguiente), pero se conocen muchos otros factores etiológicos.

En el 10-30% de los casos, la causa es desconocida. Sin embargo, los estudios sugieren que hasta el 70% de los casos de pancreatitis idiopática (pancreatitis de causa desconocida) se deben a microlitiasis de las vías biliares.

Enfermedad de las vías biliares

Los cálculos biliares son una de las causas más frecuentes de pancreatitis aguda en la mayoría de los países desarrollados (representan aproximadamente el 40% de los casos). Pasan al conducto biliar y se depositan temporalmente en la salida de éste hacia el intestino delgado.

El riesgo de que un cálculo cause pancreatitis es inversamente proporcional a su tamaño.

Se cree que la lesión de las células acinares se produce de forma secundaria al aumento de la presión en el conducto pancreático hacia el intestino (es común con el conducto biliar) causado por la obstrucción por cálculos biliares, pero esto no se ha demostrado definitivamente en humanos.

La microlitiasis oculta es probablemente responsable de la mayoría de los casos de pancreatitis aguda idiopática.

Alcohol

El consumo de alcohol es una de las principales causas de pancreatitis aguda (representa al menos el 35% de los casos). A nivel celular, el etanol provoca la acumulación intracelular de enzimas digestivas y su activación y liberación prematuras, con la consiguiente destrucción de la célula.

La enfermedad se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes cuyo consumo de alcohol ha sido habitual durante 5-15 años. Los alcohólicos suelen ingresar con un brote agudo de pancreatitis crónica.

Ocasionalmente, sin embargo, la pancreatitis puede desarrollarse en un paciente con un hábito de fin de semana. También se han dado algunos casos debido a una única gran cantidad de alcohol ingerida en una ocasión que desencadenó el primer ataque.

Sin embargo, el alcohólico que bebe habitualmente sigue siendo la regla y no la excepción en el desarrollo de pancreatitis.

Actualmente no existe una explicación generalmente aceptada de por qué algunos alcohólicos son más propensos a desarrollar pancreatitis aguda que otros alcohólicos que beben cantidades similares.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

La pancreatitis que se produce tras una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es probablemente el tercer tipo más frecuente y representa aproximadamente el 4% de los casos.

El riesgo de pancreatitis tras una CPRE se sitúa en torno al 5%.

El riesgo de pancreatitis aguda tras la CPRE aumenta si el endoscopista no tiene experiencia. Los estudios han demostrado sistemáticamente que la hidratación intravenosa masiva antes del procedimiento previene la pancreatitis tras la CPRE.

Recientemente, se ha utilizado el supositorio rectal indometacina, que ha demostrado reducir la incidencia de pancreatitis tras la CPRE, y ahora está ampliamente aceptado en la mayoría de las instituciones.

Traumatismos

Los traumatismos abdominales provocan niveles elevados de las enzimas pancreáticas amilasa y lipasa en el 17% de los casos y pancreatitis clínica en el 5% de los casos.

Los traumatismos pancreáticos se producen con más frecuencia con heridas abdominales abiertas (por ejemplo, cuchillos, balas) que con traumatismos abdominales contusos (por ejemplo, con volantes, caballos, bicicletas).

Los traumatismos contusos en el abdomen o la espalda pueden aplastar la glándula a través de la columna vertebral, provocando lesiones en el páncreas.

Medicamentos

La pancreatitis inducida por fármacos es relativamente rara (aproximadamente el 2% de los casos), probablemente relacionada con una predisposición desconocida. Afortunadamente, la pancreatitis inducida por fármacos suele ser leve.

Entre los fármacos asociados en un 100% a la pancreatitis aguda se incluyen

• azatioprina
• sulfonamidas
• tetraciclina
• ácido valproico
• metildopa
• estrógenos
• furosemida
• 6-mercaptopurina
• compuestos de ácido 5-aminosalicílico
• corticosteroides
• octreotida

Los fármacos posiblemente asociados con la pancreatitis aguda incluyen:

• clorotiazida e hidroclorotiazida
• metronidazol
• nitrofurantoína
• piroxicam
• procainamida
• clortalidona
• medicamentos combinados para la quimioterapia del cáncer
• cimetidina
• cisplatino
• difenoxilato

Además, hay muchos fármacos de los que se tiene constancia que causan pancreatitis aguda en casos aislados o esporádicos.

Causas menos frecuentes

Las siguientes causas representan menos del 1% de los casos de pancreatitis:

Infección

La pancreatitis, especialmente en niños, puede estar causada por varias enfermedades infecciosas. Estos casos de pancreatitis aguda tienden a ser más leves que los casos de pancreatitis aguda biliar o inducida por el alcohol.

Las causas víricas incluyen el virus de las paperas, el virus Coxsackie, el citomegalovirus, el virus de la hepatitis, el virus de Epstein-Barr, el echovirus, el virus varicela-zóster, el virus del sarampión y el virus de la rubéola.

Las causas bacterianas incluyen micoplasma, salmonella, campylobacter y tuberculosis.

En todo el mundo, la ascáride infantil también es una causa reconocida de pancreatitis.

La pancreatitis se asocia al SIDA, pero puede ser consecuencia de infecciones asociadas, tumores, trastornos del metabolismo de las grasas o fármacos.

Pancreatitis hereditaria

La pancreatitis hereditaria es un trastorno genético en el que una mutación en un gen provoca la activación prematura del tripsinógeno a tripsina. Existen otras mutaciones que pueden causar pancreatitis aguda, como la fibrosis quística.

Hipercalcemia - niveles elevados de calcio

La hipercalcemia por cualquier causa puede provocar pancreatitis aguda. Entre las causas de hipercalcemia se incluyen el aumento de la función paratiroidea, dosis excesivas de vitamina D, hipercalcemia congénita.

Hipertrigliceridemia: aumento de los niveles de grasas en la sangre.

La pancreatitis clínicamente significativa no suele aparecer hasta que el nivel sérico de triglicéridos de una persona alcanza los 30 mmol/L.

La mayoría de los autores creen que es un error congénito del metabolismo de los lípidos y no una pancreatitis lo que causa la hiperlipidemia. Este tipo de pancreatitis tiende a ser más grave que la enfermedad causada por el alcohol o los cálculos biliares.

Tumores

La obstrucción del sistema de drenaje pancreático por un tumor pancreático puede causar pancreatitis aguda. La probabilidad de que se produzca una pancreatitis cuando hay un tumor es de aproximadamente el 14%.

Toxinas

La exposición a insecticidas organofosforados puede causar pancreatitis aguda. Las picaduras de escorpiones y serpientes también pueden ser una causa. En Trinidad, la picadura del escorpión Tityus trinitatis es la causa más común de pancreatitis aguda.

Intervenciones quirúrgicas

La pancreatitis aguda puede producirse en el postoperatorio de diversas intervenciones quirúrgicas. Un ejemplo es la cirugía abdominal o de bypass cardíaco, que puede dañar la glándula provocando insuficiencia pancreática.

La pancreatitis aguda postoperatoria suele ser difícil de confirmar. Tiene una tasa de complicaciones mayor que la pancreatitis asociada a otras etiologías y su mecanismo no está claro.

Anomalías vasculares

Factores vasculares como la anemia o la inflamación del sistema vascular pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la pancreatitis aguda.

La inflamación del sistema vascular puede predisponer a los pacientes a la anemia pancreática, especialmente en pacientes con poliarteritis nodosa y lupus eritematoso sistémico.

Pancreatitis autoinmune

La pancreatitis autoinmune, una entidad descrita relativamente recientemente, es una causa extremadamente rara de pancreatitis aguda. Cuando causa pancreatitis aguda, suele darse en personas jóvenes (aproximadamente 40 años) que también pueden padecer otras enfermedades autoinmunes.

La patogénesis no está clara, pero podría estar relacionada con una enfermedad autoinmune por inmunoglobulina (Ig) G4.

Factores de riesgo

Los factores que aumentan el riesgo de pancreatitis incluyen:

• Consumo excesivo de alcohol - Las investigaciones demuestran que los bebedores empedernidos de alcohol tienen un mayor riesgo de pancreatitis, lo que incluye a las personas que consumen de cuatro a cinco bebidas alcohólicas al día.
• Tabaquismo - Los fumadores tienen una probabilidad media tres veces mayor de padecer pancreatitis crónica que los no fumadores, pero también un mayor riesgo de pancreatitis aguda. La buena noticia es que si deja de fumar, el riesgo se reduce aproximadamente a la mitad.
• Obesidad - Es más probable que padezca pancreatitis si es obeso.
• Diabetes - Si padece diabetes, aumenta el riesgo de pancreatitis.

El principal síntoma de la pancreatitis aguda es un dolor intenso que aparece de repente en el centro del abdomen.

Este dolor intenso suele empeorar con el tiempo y puede extenderse hacia la espalda.

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Otros síntomas de pancreatitis aguda son:

• malestar o náuseas - vómitos
• diarrea
• indigestión
• temperatura alta - 38 °C o más
• coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia)
• sensibilidad o hinchazón abdominal
• ritmo cardiaco acelerado (taquicardia)

Consejos prácticos:

Comer o beber puede hacer que te sientas peor muy rápidamente, sobre todo si comes alimentos grasos. Inclinarse hacia delante o hacerse un ovillo puede ayudar a aliviar el dolor, pero tumbarse boca arriba suele empeorarlo.

La pancreatitis aguda causada por cálculos biliares suele aparecer después de una comida copiosa. Si la causa es el alcohol, el dolor suele aparecer entre 6 y 12 horas después de consumir cantidades excesivas de alcohol.

La pancreatitis aguda se divide en:

• Pancreatitis aguda leve, que se caracteriza por la ausencia de fallo orgánico y complicaciones locales o sistémicas.
• Pancreatitis aguda moderada, que se caracteriza por un fallo orgánico transitorio (se resuelve en 48 horas) y/o complicaciones locales o sistémicas sin fallo orgánico persistente (>48 horas).

La pancreatitis aguda se confirma mediante anamnesis, exploración física y, por lo general, un análisis de sangre (amilasa y lipasa). Los niveles de amilasa o lipasa en sangre suelen elevarse hasta 3 veces los niveles normales durante la pancreatitis aguda.

En algunos casos, los análisis de sangre no son elevados y el diagnóstico sigue siendo dudoso. En tales casos, pueden realizarse pruebas de imagen abdominal como la tomografía computarizada (TC).

Pruebas

Una vez confirmado el diagnóstico, pueden realizarse ciertas pruebas de imagen durante o después de la hospitalización del paciente para ayudar a identificar la causa de la pancreatitis aguda. Dichas pruebas incluyen:

Ecografía transabdominal

Se suele realizar durante la hospitalización para evaluar específicamente si la vesícula biliar contiene cálculos. Los cálculos biliares son la causa más común de pancreatitis aguda.

Ecografía endoscópica

Este examen no suele ser necesario durante la pancreatitis aguda. En comparación con la ecografía transabdominal, es relativamente más invasiva, ya que el médico introduce un tubo fino y flexible en el estómago.

En el extremo del tubo se colocan una cámara y una sonda de ultrasonidos que permiten al médico observar imágenes de la vesícula biliar, el páncreas y el hígado.

Las imágenes son más sensibles que las de la ecografía transabdominal a la hora de detectar pequeños cálculos en la vesícula y los conductos biliares que podrían haberse pasado por alto. También puede visualizar el páncreas en busca de anomalías.

Colangiopancreatografía por resonancia magnética

La colangiopancreatografía por resonancia magnética utiliza imágenes de resonancia magnética (IRM). Se trata de un procedimiento no invasivo que produce imágenes transversales de partes del cuerpo. El técnico inyecta un colorante en las venas del paciente, lo que ayuda a obtener imágenes del páncreas, la vesícula biliar y los conductos biliares.

Se trata de otra prueba sensible para evaluar la vesícula biliar, los conductos biliares y el páncreas en busca de causas de pancreatitis aguda.

Tomografía computarizada (TC)

La tomografía computarizada es un examen radiológico no invasivo que toma imágenes tridimensionales de partes del cuerpo.

No suele realizarse inicialmente durante un episodio de pancreatitis aguda. Puede realizarse cuando el diagnóstico es incierto o varios días después de la hospitalización. Ayuda a evaluar la extensión del daño pancreático cuando el paciente no se recupera tan rápidamente como se esperaba.

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