Miastenia gravis: qué es y cuáles son sus síntomas + Causas

La miastenia gravis (MG) es la enfermedad más frecuente que afecta a la unión neuromuscular de los músculos estriados esqueléticos.

Su incidencia es de 200 casos por cada 100.000 habitantes, lo que la convierte en una enfermedad poco frecuente. Sin embargo, la mayoría de los médicos se encontrarán con ella en su consulta.

La enfermedad afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes u hombres mayores.

La MG infantil es relativamente rara en el mundo occidental y se da principalmente en países asiáticos, donde aproximadamente el 50% de los pacientes son menores de 15 años.

Sus manifestaciones típicas incluyen debilidad muscular fluctuante, que es más pronunciada por la tarde y tras el esfuerzo. Por el contrario, los síntomas están ausentes por la mañana y tras el reposo.

Suele afectar a los músculos de los ojos, el cuello y las extremidades.

En los niños, se manifiesta principalmente por síntomas de debilidad de los músculos extraoculares.

La debilidad muscular está causada por una transmisión limitada de los impulsos eléctricos a través de la unión neuromuscular, el llamado disco neuromuscular.

El disco neuromuscular es el lugar donde las terminaciones nerviosas conectan con las fibras musculares. Esta conexión asegura la transmisión de los impulsos eléctricos de los nervios a los músculos.

La conexión de los nervios entre sí o de los nervios con los músculos se denomina sinapsis. Un tipo especial de sinapsis es también un disco neuromuscular.

El nervio segrega una sustancia química específica llamada acetilcolina en el hueco entre el nervio y el músculo. La acetilcolina se une a sus receptores en la fibra muscular e inicia una cascada de reacciones químicas que conducen a la contracción muscular.

Así es como se controla todo el movimiento de nuestro cuerpo.

En la miastenia grave, se producen autoanticuerpos, o anticuerpos inmunitarios, contra los propios tejidos del organismo.

Estos autoanticuerpos ocupan hasta dos receptores de acetilcolina adyacentes, reduciendo la capacidad y la reserva funcional para una transmisión neuromuscular adecuada.

Además, se activan procesos inmunitarios que conducen a la destrucción de la membrana postsináptica del músculo, lo que inutiliza por completo el proceso de transmisión neuromuscular.

Esto significa que la información sobre el movimiento es transmitida correctamente por los nervios, pero ya no llega a los músculos, por lo que, en última instancia, el movimiento no se lleva a cabo.

Aproximadamente el 80% de las personas con MG dan positivo a la presencia de estos autoanticuerpos específicos.

En los individuos jóvenes que enferman antes de los 45 años, el timo desempeña un papel importante en el desarrollo de la MG.

El timo (también conocido como glándula infantil) es el principal órgano inmunitario en el que se forman los linfocitos T en la infancia. Está situado en el tórax y su tamaño cambia con la edad.

En los niños, es la más grande y alcanza un tamaño que se extiende desde la glándula tiroides hasta el corazón. Se encoge con la edad y se convierte en tejido adiposo. En la edad adulta, es pequeña, está situada detrás del esternón y tiene una forma irregular.

En algunas personas puede producirse una hiperplasia del timo, es decir, el crecimiento de sus células y su agrandamiento.

En la superficie de las denominadas células mioides se encuentran proteínas similares al receptor de acetalcolina (AChR), que los linfocitos T reconocen como extrañas y contra las que se lanza un ataque autoinmune.

Esto da lugar a una inflamación autoinmune con activación de linfocitos T y linfocitos B y producción de autoanticuerpos.

Además, en el músculo se encuentran otras proteínas, como la proteína estructural "tirosina quinasa específica del músculo" (MuSK).

En algunos pacientes con miastenia gravis también se han encontrado anticuerpos contra esta proteína y contra algunas otras estructuras de la membrana postsináptica.

La MuSK en la miastenia gravis presenta características clínicas bastante diferentes de la miastenia gravis con otros autoanticuerpos. Es más frecuente en mujeres, prescinde relativamente de los músculos extraoculares y suele afectar a los músculos bulbares, faciales y del cuello.

La crisis miasténica también es frecuente en la MG MuSK.

Aproximadamente el 13% de los pacientes presentan miastenia asociada a una neoplasia maligna en curso. En ese momento, la miastenia se denomina paraneoplásica. Lo más frecuente es que se trate de un timoma, que es un tumor benigno del timo.

La miastenia es una enfermedad autoinmune, por lo que suele presentarse asociada a otras enfermedades autoinmunes, como la tiroiditis autoinmune (tiroiditis).

Clasificación de la miastenia grave

En función del tipo de síntomas clínicos y del tipo de autoanticuerpos, la MG puede clasificarse en diferentes subgrupos.

Cada grupo responde de forma diferente al tratamiento y, por lo tanto, tiene un pronóstico distinto:

• MG de aparición precoz - Edad de inicio de los síntomas inferior a 50 años, asociada a hiperplasia tímica.
• MG de aparición tardía - La edad de inicio de los síntomas es superior a 50 años y se asocia a atrofia (encogimiento) del timo.
• MG asociada a timoma
• MG con anticuerpos anti-MuSK
• MG ocular - Síntomas únicamente de los músculos oculomotores
• MG sin anticuerpos detectables contra AChR y MuSK

Los síntomas característicos de la miastenia grave son debilidad muscular fluctuante y fatiga rápida, que es más pronunciada tras el esfuerzo. En cambio, tras el reposo, el estado mejora o es normal.

Lo más frecuente es que se vean afectados varios grupos musculares, aunque no es infrecuente la afectación monofocal (afectación de un solo grupo muscular, por ejemplo, sólo los músculos del ojo).

Los síntomas más frecuentes son los siguientes

• Debilidad de los músculos extraoculares.

En aproximadamente el 85% de los pacientes, éste es el síntoma inicial de la miastenia grave: visión doble (diplopía), caída del párpado superior (ptosis) o una combinación de ambos.

Estos síntomas pueden evolucionar a una "MG generalizada", que ya afecta a los músculos bulbares, axiales y de las extremidades. La mitad de los pacientes desarrollan esta forma en un plazo de dos años.

• Debilidad de los músculos bulbares

Se trata de síntomas como dificultad para masticar alimentos sólidos o frecuentes arcadas y atragantamientos. También hay dificultad para tragar, ronquera y mala articulación al hablar.

El deterioro de la movilidad de los músculos faciales provoca un rostro inexpresivo, sin expresiones faciales. El deterioro de los músculos del cuello provoca el síndrome de la cabeza caída.

• Debilidad de las extremidades

La debilidad afecta a varios grupos de los llamados músculos proximales (músculos más próximos a la parte media del cuerpo), como los hombros y los muslos. Los miembros superiores se ven más gravemente afectados que los inferiores.

• Crisis miasténica

La crisis miasténica es el síntoma más grave de esta enfermedad.

Se trata de un trastorno de la movilidad de los músculos intercostales y del diafragma.

Si permanecen inmóviles, los pulmones no se expanden y el paciente no puede respirar.

Se trata de una afección potencialmente mortal. Un paciente en crisis miasténica debe ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos con necesidad de ventilación pulmonar artificial.

El diagnóstico se basa en el examen neurológico, la historia detallada de los síntomas, el examen de la presencia de autoanticuerpos específicos y el examen electrofisiológico.

Exploración neurológica

A veces, el examen neurológico de la fuerza muscular puede no revelar ningún trastorno, debido a la naturaleza fluctuante de la enfermedad.

En tales casos, las contracciones musculares repetidas o sostenidas pueden demostrar debilidad. Por ejemplo, mirar hacia arriba durante al menos 1 minuto pondrá de manifiesto la ptosis del párpado superior, es decir, su caída hacia abajo.

La mejoría se produce tras un periodo de reposo o tras la aplicación de hielo, también denominada prueba de la bolsa de hielo, en el grupo muscular afectado.

En la historia clínica, el médico pregunta si se padece alguna enfermedad infecciosa, estrés, aumento de la fatiga o toma de ciertos medicamentos. Todos estos factores pueden ser desencadenantes de la miastenia gravis o empeorar síntomas que antes eran leves.

Pruebas serológicas

La prueba serológica para detectar la presencia de autoanticuerpos contra el receptor de acetilcolina (Anti-AChR) es una prueba muy específica que prácticamente confirma el diagnóstico en pacientes con hallazgos clínicos clásicos.

Es positiva en cuatro quintas partes de los casos de pacientes con MG generalizada, pero sólo en la mitad de los pacientes con la forma puramente ocular de MG.

El resto de los pacientes, aproximadamente el 5-10%, presentan anticuerpos antiMuSK positivos.

Sólo en raras ocasiones están presentes anticuerpos antiAChR y antiMuSK en el mismo paciente.

Algunos pacientes no son positivos para ninguno de estos anticuerpos. En estos pacientes pueden analizarse otros tipos de anticuerpos, lo que es relativamente más raro. Un cierto porcentaje permanece sin detección de un anticuerpo específico. Estos pacientes tienen la denominada MG seronegativa.

Pruebas electrofisiológicas

Esta prueba es más beneficiosa en los pacientes que son seronegativos en las pruebas de anticuerpos.

Las pruebas más utilizadas para determinar la MG son la prueba de estimulación nerviosa repetitiva (repetida) y la electromiografía de fibra única (SFEMG). Ambas pruebas evalúan el retraso de la conducción en el disco neuromuscular.

La prueba de estimulación nerviosa repetitiva se basa en el principio de que la estimulación nerviosa repetitiva agota la acetilcolina en el disco neuromuscular, lo que reduce gradualmente el potencial de propagación del impulso eléctrico. Una disminución de al menos el 10% es un signo diagnóstico de MG.

Prueba del edrofonio

El edrofonio es un inhibidor de la acetilcolinesterasa de acción corta. La acetilcolinesterasa es una enzima que descompone la acetilcolina. La administración de edrofonio aumentará la disponibilidad de acetilcolina en el disco neuromuscular a corto plazo.

Esta prueba es especialmente útil en la forma ocular de la MG, en la que no es posible realizar pruebas electrofisiológicas. Se obtiene un resultado positivo si el paciente muestra una mejoría de los síntomas, por ejemplo, ptosis (párpados caídos) o visión doble.

Prueba de la bolsa de hielo

Si la prueba del edrofonio está contraindicada, se puede realizar una prueba de la bolsa de hielo. Se aplica una bolsa de hielo en el ojo durante dos a cinco minutos y, a continuación, se evalúa la mejoría de la ptosis.

Sin embargo, esta prueba no es adecuada para la evaluación de los músculos extraoculares, es decir, en la visión doble.

Métodos de diagnóstico por imagen

Para evaluar un timoma se realiza una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) del tórax.

Si se trata de una forma puramente ocular de MG, puede realizarse una IRM de la órbita y el cerebro para excluir cualquier lesión local.

Otras pruebas de laboratorio recomendadas son los anticuerpos antinucleares (ANA) contra el factor reumatoide (FR) y pruebas basales de la función tiroidea. Junto con la MG pueden estar presentes otras enfermedades autoinmunes.

El diagnóstico diferencial de la miastenia grave incluye

- El síndrome de Lambert-Eaton también se caracteriza por una debilidad fluctuante, pero que mejora con el ejercicio, lo que lo distingue de la MG.

La enfermedad suele estar causada por un tumor maligno primario, normalmente un carcinoma de células pequeñas de pulmón.

- La trombosis del seno cavernoso puede presentarse con trastornos oculares persistentes como fotofobia (intolerancia a la luz), quemosis (hinchazón e inflamación de la conjuntiva) y cefalea.

Suele ser de aparición súbita.

- Los gliomas del tronco encefálico son tumores malignos. Se presentan con síntomas bulbares (dificultad para tragar, hablar, etc.), debilidad, entumecimiento, problemas de equilibrio y convulsiones. Los síntomas son permanentes, no fluctuantes como en la MG.

También suelen presentar cefaleas y síntomas de aumento de la presión intracraneal, como vómitos.

- La esclerosis múltiple puede presentarse con cualquier síntoma neurológico, que puede fluctuar o persistir durante horas, días o semanas.

Se manifiesta con debilidad, déficit sensorial, trastornos del pensamiento y del comportamiento. La debilidad puede ser unilateral o bilateral.

- El botulismo se manifiesta de forma muy similar a la forma ocular de la MG, con ptosis, visión doble, debilidad progresiva y anomalías pupilares.

También se acompaña de síntomas sistémicos. Es importante el antecedente de ingestión de miel o alimentos contaminados por parte del paciente.

- Las enfermedades transmitidas por garrapatas se manifiestan por parálisis ascendente de las extremidades, dificultad respiratoria y disminución de los reflejos causada por las neurotoxinas de la saliva de las garrapatas.

- La polimiositis y la dermatomiositis son enfermedades que causan debilidad de los músculos proximales, similar a la MG, y suelen asociarse también a dolor en estos grupos musculares.

Se trata de una inflamación del propio músculo.

- La oftalmopatía de Graves se manifiesta por tensión de los párpados. Los síntomas están causados por autoanticuerpos dirigidos contra las estructuras del ojo.

La miastenia grave es una enfermedad crónica, lo que significa que los pacientes siguen padeciéndola durante varios años tras la aparición de los síntomas.

Pueden empeorar debido a infecciones previas, esfuerzo físico, estrés mental y agotamiento, y mejoran tras descansar y dormir. Este curso fluctuante es característico de la enfermedad.

La mayoría de los pacientes con MG tienen una esperanza de vida casi normal con el tratamiento actual. Hace cincuenta años, la tasa de mortalidad en las crisis miasténicas rondaba el 50-80%. Ahora ha disminuido sustancialmente hasta el 4,47%.

Varios hallazgos clínicos, de laboratorio y de imagen también tienen importancia pronóstica en la MG.

Por ejemplo, el riesgo de generalización secundaria aumenta con la edad tardía de inicio, los títulos elevados de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR) y la presencia de timoma.

La presencia de una combinación de ptosis y visión doble al inicio de la enfermedad tiene una mayor probabilidad de generalización secundaria en comparación con la ptosis o la diplopía solas.

El tratamiento precoz con fármacos inmunosupresores como los corticosteroides y la azatioprina reduce significativamente el riesgo de generalización secundaria de la enfermedad.