Ictericia: un síntoma no sólo de hepatitis ¿Qué es y qué la provoca?

La ictericia tiene muchas causas, desde las menos graves, como los cálculos biliares, hasta la hepatitis o los tumores. Lo más frecuente es que se trate de una enfermedad del hígado o de la vesícula y los conductos biliares.

La ictericia está causada por un nivel elevado de bilirrubina en la sangre, lo que se denomina hiperbilirrubinemia.

Los niveles normales de bilirrubina oscilan entre 2,0 y 17 mmol/l. Suele decirse que existe hiperbilirrubinemia cuando el nivel es superior a 20 mmol/l.

La bilirrubina es un producto de descomposición normal del catabolismo del hemo. El hemo es un componente de la hemoglobina, el pigmento rojo de la sangre, por lo que se forma cuando se destruyen los glóbulos rojos.

En circunstancias normales, la bilirrubina se conjuga en el hígado, lo que la hace hidrosoluble. A continuación, se excreta en la bilis hacia el tracto gastrointestinal. La mayor parte de la bilirrubina se excreta en las heces en forma de urobilinógeno y estercobilina (un producto de la descomposición metabólica del urobilinógeno).

Aproximadamente el 10 % del urobilinógeno se reabsorbe en el torrente sanguíneo y se excreta por los riñones.

Muchos bebés nacen con altos niveles de bilirrubina, lo que provoca una afección denominada ictericia neonatal, que causa una coloración amarillenta de la piel y los ojos de los bebés.

Esta afección se produce porque, al nacer, el hígado no suele ser aún capaz de procesar completamente la bilirrubina. Se trata de una afección temporal, que suele corregirse por sí sola en pocas semanas.

El nivel elevado de bilirrubina que provoca la ictericia puede clasificarse en función de su producción patológica. Se divide en prehepática (aumento de la producción de bilirrubina), hepática (en la disfunción hepática) y poshepática (en la obstrucción ductal).

Ictericia prehepática

En este tipo de ictericia, hay un aumento de la producción de hemoglobina no conjugada, que el hígado es incapaz de procesar.

Se debe a una descomposición excesiva de los glóbulos rojos, lo que provoca una hiperbilirrubinemia no conjugada.

No hay lesiones hepáticas.

Ictericia hepática

En la ictericia hepática o hepatocelular, encontramos un mal funcionamiento de las células hepáticas. El hígado pierde su capacidad de conjugar la bilirrubina. En los casos en los que también hay cirrosis, se produce cierto grado de obstrucción.

Esto provoca un aumento de la bilirrubina no conjugada y conjugada en la sangre, lo que a veces se denomina "cuadro mixto".

Ictericia poshepática

La ictericia poshepática se refiere a un trastorno del flujo biliar. La bilirrubina no se excreta y se conjuga en el hígado, dando lugar a una hiperbilirrubinemia conjugada.

La tabla enumera los principales representantes según la forma de ictericia

Además de la coloración amarilla de la piel y del blanco de los ojos, el paciente puede sufrir otros síntomas:

• heces de color claro
• orina de color oscuro
• picor en la piel
• náuseas y vómitos
• hemorragia rectal
• diarrea
• fiebre y escalofríos
• debilidad
• pérdida de peso
• pérdida de apetito
• confusión
• dolor abdominal
• dolor de cabeza
• hinchazón de las piernas
• hinchazón y distensión del abdomen por acumulación de líquido (ascitis)

El diagnóstico se establece sobre la base de la anamnesis, cuando una persona se queja de problemas de salud. Además, la coloración amarilla de la piel y los ojos es visible externamente.

A continuación, se toma una muestra de sangre y se evalúan los parámetros hepáticos (ALT, AST, ALP, GGT).

Más información también en el artículo:¿Qué revelan las pruebas hepáticas? ¿Qué significan los valores elevados?

A continuación, se realizan métodos de diagnóstico por imagen como SONO/USG, CPRE, CPRM, TC, RM (y otros según sea necesario y los síntomas asociados).

Las enfermedades más frecuentes que provocan ictericia

Hepatitis vírica

La hepatitis vírica es una infección que provoca inflamación y daños en el hígado. Se conocen varios tipos de hepatitis, denominados virus de la hepatitis A, B, C, D y E.

La hepatitis A y la hepatitis E suelen contagiarse por contacto con alimentos o agua contaminados con las heces de una persona infectada.

También se puede contraer la hepatitis E comiendo carne de cerdo, ciervo o marisco poco hecha.

Las personas infectadas presentan síntomas entre 2 y 7 semanas después del contacto con el virus. Los pacientes con hepatitis A suelen recuperarse al cabo de unas semanas sin tratamiento. En algunos casos, los síntomas pueden durar hasta 6 meses.

Estos síntomas pueden incluir:

• ojos y piel amarillentos - ictericia
• orina de color amarillo oscuro
• diarrea
• fatiga
• fiebre
• dolor articular
• pérdida de apetito
• náuseas
• dolor abdominal
• vómitos

En raras ocasiones, la hepatitis A puede provocar insuficiencia hepática. La insuficiencia hepática debida a la hepatitis A es más frecuente en adultos mayores de 50 años y en personas que padecen otras enfermedades hepáticas.

Además del cuadro clínico típico, la hepatitis A se diagnostica mediante un análisis de sangre para detectar la presencia de anticuerpos IgM contra la hepatitis A.

¿Cómo puedo protegerme de la hepatitis vírica A? Vacunándose. Tras superar la hepatitis A, el paciente también obtiene inmunidad de por vida.

Hepatitis B

La hepatitis B aguda es una infección de corta duración. En algunas personas, los síntomas pueden durar unas semanas. En algunos casos, los síntomas duran hasta 6 meses. A veces, el organismo puede combatir la infección y el virus desaparece.

Si el organismo no puede combatir el virus, éste no desaparece y se produce una infección crónica por hepatitis B. La mayoría de los adultos y niños sanos mayores de 5 años que contraen la hepatitis B se recuperan y no desarrollan una infección crónica por hepatitis B.

La hepatitis B crónica es una infección a largo plazo. La probabilidad de desarrollar hepatitis B crónica es mayor si el paciente se infectó con el virus de pequeño. Alrededor del 90% de los niños infectados con hepatitis B desarrollan una infección crónica.

Alrededor del 25% al 50% de los niños infectados entre 1 y 5 años tienen una infección crónica. Sólo alrededor del 5% de las personas que se infectan por primera vez en la edad adulta desarrollan una hepatitis B crónica.

La infección por hepatitis B es más frecuente en algunas partes del mundo, como el África subsahariana y algunas zonas de Asia, donde el 8% o más de la población está infectada.

La probabilidad de contraer la hepatitis B es mayor si un niño nace de una madre con hepatitis B. El virus puede transmitirse de madre a hijo durante el parto.

Las personas tienen más probabilidades de contraer la hepatitis B si:

• tienen infección por VIH, porque la hepatitis B y el VIH se propagan de forma similar
• han convivido o mantenido relaciones sexuales con un enfermo de hepatitis B
• han tenido más de una pareja sexual en los últimos 6 meses o tienen antecedentes de una enfermedad de transmisión sexual
• son hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
• son consumidores de drogas inyectables
• trabajan en una profesión como la sanidad en la que entran en contacto con sangre, agujas o fluidos corporales en el trabajo
• viven o trabajan en un centro para personas con discapacidades del desarrollo
• padecen diabetes
• tienen hepatitis C
• viven o viajan con frecuencia a zonas del mundo donde la hepatitis B es frecuente
• ha estado en diálisis renal
• vive o trabaja en la cárcel
• haber recibido una transfusión de sangre o un trasplante de órganos antes de mediados de la década de 1980.

Complicaciones agudas de la hepatitis B

En raras ocasiones, la hepatitis B aguda puede provocar insuficiencia hepática aguda, una afección en la que el hígado falla repentinamente. Las personas con insuficiencia hepática aguda pueden necesitar un trasplante de hígado.

Complicaciones crónicas de la hepatitis B

La hepatitis B crónica puede provocar

• Cirrosis: el tejido cicatricial sustituye al tejido hepático sano e impide que el hígado funcione con normalidad. El tejido cicatricial también bloquea parcialmente el flujo sanguíneo a través del hígado. Cuando la cirrosis empeora, el hígado empieza a fallar.
• Insuficiencia hepática - El hígado se daña gravemente y deja de funcionar. La insuficiencia hepática es la última fase de la enfermedad hepática. Las personas con insuficiencia hepática pueden necesitar un trasplante de hígado.
• Cáncer de hígado - Las personas con hepatitis B crónica se someten a controles periódicos de sangre y ecografías. La detección del cáncer en una fase temprana aumenta las posibilidades de curarlo.

El diagnóstico de la hepatitis B incluye una historia clínica, un examen físico y análisis de sangre para detectar anticuerpos de la hepatitis B. Se realizan ecografías y, en casos raros, es necesaria una biopsia de hígado.

El tratamiento de la hepatitis B sólo se inicia en la fase crónica. Se utilizan antivirales (lamivudina, adefovir, entecavir) y peginterferón alfa-a2 (Pegasys).

¿Cómo puedo protegerme de la hepatitis viral B?

La vacunación proporciona la protección más eficaz contra la hepatitis B. Además de la vacuna contra el virus de la hepatitis B, existe una vacuna combinada que también proporciona protección contra la hepatitis A.

La vacunación propiamente dicha sigue distintos calendarios de vacunación. Suelen ser necesarias 3 inyecciones a distintos intervalos de tiempo. Pida a su médico de cabecera que le recete y administre la vacuna.

Hepatitis C

La hepatitis C aguda es una infección de corta duración. Los síntomas pueden durar hasta 6 meses. A veces el organismo puede combatir la infección y el virus desaparece.

La hepatitis C crónica es una infección de larga duración. La hepatitis C crónica se produce cuando el organismo es incapaz de combatir el virus. Aproximadamente entre el 75 y el 85 por ciento de las personas con hepatitis C aguda desarrollan hepatitis C crónica.

El diagnóstico precoz y el tratamiento de la hepatitis C crónica pueden prevenir el daño hepático. Sin tratamiento, la hepatitis C crónica puede causar enfermedad hepática crónica, cirrosis, insuficiencia hepática o cáncer de hígado.

Personas con riesgo de contraer hepatitis C

• Consumidores de drogas inyectables
• recibieron una transfusión de sangre o se sometieron a un trasplante de órganos antes de 1992
• pacientes con hemofilia y que recibieron factores de coagulación antes de 1987
• pacientes en diálisis
• trabajar con sangre o agujas infectadas
• tatuajes o piercings
• trabajar o vivir en prisión
• nacidos de una madre con hepatitis C
• infectados por el VIH
• personas con más de una pareja sexual en los últimos 6 meses o que hayan tenido una enfermedad de transmisión sexual en el pasado
• hombres que tienen o han tenido relaciones sexuales con hombres
• parejas sexuales de personas infectadas

El diagnóstico de la hepatitis C incluye anamnesis, exploración física y análisis de sangre para detectar anticuerpos de la hepatitis C, prueba del ARN de la hepatitis C y detección del genotipo del virus.

Se realiza una ecografía y, en raras ocasiones, es necesaria una biopsia hepática.

En el tratamiento de la hepatitis C se utilizan fármacos: interferón pegilado, antivirales - ribavirina, daclatasvir, elbasvir, ledipasvir, ombitasvir, dasabuvir. El tratamiento dura entre 8 y 24 semanas y depende del genotipo del virus, la gravedad del daño hepático y el tratamiento previo de la hepatitis C.

¿Cómo puedo protegerme de la hepatitis viral C?

No existe vacuna contra la hepatitis viral C, pero aún está en fase de desarrollo, por lo que es necesario seguir ciertas pautas:

• No comparta agujas ni otros materiales utilizados para fabricar drogas.
• Utiliza guantes si tienes que tocar la sangre o las llagas abiertas de otra persona.
• asegúrate de que tu tatuador o perforador utiliza instrumentos estériles y tinta sin abrir
• no compartas objetos personales como cepillos de dientes, maquinillas de afeitar o cortaúñas
• evita comportamientos promiscuos

Hepatitis D

El virus de la hepatitis D es poco frecuente. La infección sólo puede producirse con la infección por el virus de la hepatitis B. La hepatitis D es, por tanto, una infección doble.

Puede protegerse de la hepatitis D protegiéndose de la hepatitis B. Esto significa vacunarse contra la hepatitis B.

La hepatitis D aguda es una infección de corta duración. Los síntomas de la hepatitis D aguda son los mismos que los de cualquier tipo de hepatitis y suelen ser más graves.

La hepatitis D crónica es una infección de larga duración. La hepatitis D crónica se produce cuando el organismo no puede defenderse contra el virus y éste no desaparece.

Las complicaciones se producen con mayor frecuencia y rapidez en las personas con hepatitis B y D crónicas que en las que sólo tienen hepatitis B crónica.

• ¿Qué es la hepatitis infecciosa y cómo se transmite? (Hepatitis A/B/C/D)

Ictericia neonatal

La ictericia es la afección más frecuente que requiere atención médica y hospitalización en los recién nacidos.

Afecta hasta al 60-85% de los recién nacidos maduros.

La coloración amarilla de la piel y la esclerótica en los recién nacidos con ictericia se debe a la acumulación de bilirrubina no conjugada. En la mayoría de los lactantes, la hiperbilirrubinemia no conjugada refleja un fenómeno transitorio normal.

Sin embargo, algunos lactantes pueden experimentar un aumento excesivo de los niveles séricos de bilirrubina, lo que puede ser motivo de preocupación. La bilirrubina no conjugada es neurotóxica y puede causar la muerte neonatal y secuelas neurológicas de por vida en los lactantes que sobreviven (kernicterus).

Entre los factores de riesgo de ictericia neonatal se incluyen:

• Raza: La incidencia es mayor en asiáticos orientales e indios americanos y menor en africanos/afroamericanos.
• Geografía: La prevalencia es mayor en poblaciones que viven a gran altitud. Por ejemplo, los griegos que viven en Grecia tienen una prevalencia mayor que los que viven fuera de Grecia.
• Riesgo genético y familiar: La prevalencia es mayor en los lactantes con hermanos que han tenido una ictericia neonatal significativa y, en particular, en los lactantes cuyos hermanos mayores han recibido tratamiento para la ictericia neonatal. La prevalencia también es mayor en los lactantes con mutaciones/polimorfismos en genes que codifican enzimas y proteínas implicadas en el metabolismo de la bilirrubina. También es mayor en los lactantes con deficiencia homocigota o heterocigota de glucosa-6-fosfatasa deshidrogenasa (G-6-PD) y otras anemias hemolíticas hereditarias. Las combinaciones de estas variantes genéticas empeoran la ictericia neonatal.
• Nutrición: la incidencia es mayor en los lactantes amamantados o que reciben una nutrición inadecuada. El mecanismo de este fenómeno no se conoce del todo, pero si se incluye la nutrición inadecuada, el aumento de la circulación enterohepática de bilirrubina probablemente contribuye a la prolongación de la ictericia.
• Factores maternos: Los lactantes de madres diabéticas tienen una mayor incidencia. El uso de ciertos fármacos puede aumentar la incidencia, mientras que otros fármacos la disminuyen. Algunos medicamentos a base de plantas tomados por una madre lactante pueden aparentemente agravar la ictericia en el lactante.
• Peso al nacer y edad gestacional: La incidencia es mayor en los bebés prematuros y de bajo peso al nacer.
• Infecciones congénitas

Los valores de bilirrubina superiores a 1,5 mg/dl (26 µmol/l) se consideran anormales. La ictericia se manifiesta clínicamente a partir de valores superiores a 5 mg/dl (86 µmol/l).

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la hiperbilirrubinemia no conjugada es mantener las concentraciones de bilirrubina en un rango en el que el riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina sea bajo.

El tratamiento causal de la hiperbilirrubinemia se basa en el tratamiento de la enfermedad causante y sólo es posible tras establecer un diagnóstico correcto de la enfermedad subyacente tras un análisis diagnóstico diferencial exhaustivo del paciente basado en la historia, los síntomas clínicos y las pruebas de laboratorio y de imagen.

El tratamiento sintomático incluye la optimización de la nutrición enteral, la fototerapia, la exanguinotransfusión y la intervención farmacológica.

La fototerapia reduce las concentraciones de bilirrubina. Actúa por degradación lumínica de la bilirrubina en la piel en productos no tóxicos que se excretan del organismo independientemente de la función hepática.

La radiación luminosa de una determinada longitud de onda actúa sobre la bilirrubina no conjugada transformándola en una forma hidrosoluble, que puede eliminarse del organismo por la orina.

• ¿Es peligrosa la ictericia neonatal? ¿Qué es y qué causa la ictericia en los recién nacidos?

El síndrome de Gilbert

El síndrome de Gilbert no es una enfermedad en el sentido clásico, sino una variante hereditaria común y benigna del metabolismo de la bilirrubina que puede darse hasta en un 6% de la población. El gen mutado se denomina UGT1A1.

Las personas con síndrome de Gilbert no producen suficientes enzimas hepáticas para mantener la bilirrubina en niveles normales, por lo que se acumula un exceso de bilirrubina en el organismo y se produce hiperbilirrubinemia.

Síntomas

Aproximadamente 1 de cada 3 personas con síndrome de Gilbert es asintomática y sólo descubre que padece la enfermedad tras someterse a análisis de sangre para detectar otras enfermedades.

Entre los pacientes sintomáticos, el síntoma más frecuente es la ictericia causada por niveles elevados de bilirrubina en la sangre. La ictericia puede amarillear la piel y el blanco de los ojos, pero no es perjudicial.

También se da ocasionalmente en personas con síndrome de Gilbert:

• orina de color oscuro o heces de color arcilla
• dificultad para concentrarse
• mareos
• problemas gastrointestinales como dolor abdominal, diarrea y náuseas
• fatiga
• síntomas gripales, como fiebre y escalofríos
• pérdida de apetito

El diagnóstico de la enfermedad se centra en el cuadro clínico típico y los análisis de sangre:

• pruebas de la función hepática y medición de los niveles de bilirrubina.
• Pruebas genéticas para detectar la presencia de la mutación genética que causa el síndrome de Gilbert.

Pronóstico

La ictericia puede causar un aspecto amarillento que puede ser preocupante. Sin embargo, la ictericia y el síndrome de Gilbert no requieren tratamiento.

Cálculos biliares

La vesícula biliar es un pequeño órgano en forma de pera situado en el lado derecho del abdomen, justo debajo del hígado, cuya función es almacenar la bilis que se forma en el hígado.

La formación de cálculos en la vesícula biliar (colecistolitiasis) puede provocar dolor en la parte superior derecha del abdomen o en el centro, en la zona del estómago.

Es posible que sienta dolor en la vesícula biliar con más frecuencia después de comer alimentos ricos en grasas, como los fritos, pero el dolor puede aparecer casi en cualquier momento.

El dolor causado por los cálculos biliares suele durar sólo unas horas, pero puede ser intenso.

Si los cálculos biliares no se tratan o no se reconocen, los síntomas pueden empeorar, como por ejemplo

• temperatura alta
• taquicardia
• coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos (ictericia)
• picor en la piel
• diarrea
• escalofríos
• confusión
• pérdida de apetito

Los síntomas anteriores se producen en la inflamación de la vesícula biliar, cuando los cálculos biliares se desplazan a los conductos biliares (coledocolitiasis) o en la pancreatitis (inflamación del páncreas).

Los cálculos de la vesícula biliar pueden ser de colesterol, que se forman cuando hay exceso de colesterol, o de pigmento, que se forman cuando hay exceso de bilirrubina. Los cálculos pequeños de bilis espesada en la vesícula se denominan lodos o fangos biliares.

El diagnóstico se basa en una ecografía abdominal o una tomografía computarizada del abdomen. En los casos poco claros, el diagnóstico se basa en una gammagrafía con radionúclidos de la vesícula biliar y pruebas de laboratorio con hallazgos de hiperbilirrubinemia (bilirrubina elevada) y parámetros hepáticos elevados.

Tratamiento

El tratamiento de los pacientes asintomáticos incluye fármacos anticoagulantes (ácidos desoxicólico y ursodesoxicólico), espasmolíticos (fármacos para aliviar los calambres) y analgésicos para el dolor y tratamiento antibiótico de la inflamación.

Un cálculo atascado en el conducto biliar debe tratarse con CPRE (colangioscopia retrógrada endoscópica), que permite identificar el cálculo y extraerlo.

La ruptura de cálculos por ultrasonidos (litotricia) está en declive debido a su escaso éxito. Cuando hay un gran número de cálculos en la vesícula biliar, la extirpación de la vesícula se realiza con mayor frecuencia mediante una colecistectomía, que se realiza por vía laparoscópica.

• Cálculos biliares