Esclerosis lateral amiotrófica (ELA): ¿cuáles son los primeros síntomas y las causas?

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa cuya característica principal es la pérdida de células nerviosas. Pertenece a un grupo más amplio de enfermedades conocidas como enfermedades de la motoneurona (EMN).

Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

Además de la ELA y sus diversas variantes, pertenecen a este grupo las siguientes enfermedades

• atrofias musculares espinales (AME)
• atrofia muscular bulboespinal (AMBS)
• síndrome post-polio

Las motoneuronas de las astas anteriores de la médula espinal y del tronco encefálico son las principales afectadas.

Las motoneuronas son grandes células nerviosas de la médula espinal a las que llega una vía nerviosa desde el cerebro, concretamente desde la corteza cerebral. En la motoneurona comienza la denominada unidad motora.

La unidad motora está formada por una motoneurona y una única fibra muscular que la inerva.
Se establece una conexión entre el nervio y el músculo, una sinapsis.
Esta sinapsis se denomina disco neuromuscular.
Todos estos componentes son necesarios para llevar a cabo cada movimiento que realizamos.

Las células nerviosas (neuronas) de la vía corticoespinal y las neuronas de la vía piramidal (ambas vías nerviosas son responsables del control del movimiento - control motor) también se ven afectadas por la degeneración.

Sólo se salvan las motoneuronas del orbicular de los ojos y de los esfínteres (responsables de provocar la micción y la evacuación de las heces).

La ELA no es una enfermedad frecuente.

Se dan unos 5 casos al año por cada 100.000 habitantes. Se diagnostica con más frecuencia en hombres que en mujeres. El pico de incidencia se alcanza más tarde en la vida, entre la sexta y la séptima década, aunque no es infrecuente que aparezca mucho antes. El 5% de los pacientes con ELA recién diagnosticada tienen menos de 30 años.

Curiosamente...

La esclerosis lateral amiotrófica es la enfermedad degenerativa de la motoneurona más frecuente.

Se ha hecho tristemente célebre por algunas celebridades conocidas, la más reciente Stephen Hawking, que fue el paciente de ELA más longevo, falleció en marzo de 2018 a la edad de 76 años.

Sin embargo, la enfermedad también se conoce con otros nombres, como la enfermedad de Lou Gehrig.

Este nombre se le dio en honor al famoso jugador de béisbol. Lou Gehrig jugó al béisbol para el gran equipo de los Yankees de Nueva York desde 1923. Se retiró a la edad de 36 años debido a sus problemas de salud relacionados con la ELA. Dos años más tarde, la enfermedad se cobró su vida.

Sin embargo, casi 100 años antes de que Gehrig pisara un campo de béisbol, la enfermedad fue descrita por primera vez por el neurólogo y anatomista francés Jean-Martin Charcot.

Por eso, en algunas publicaciones, sobre todo europeas, se hace referencia a la ELA como la enfermedad de Charcot.

Este médico francés ha sido descrito con razón como el "padre de la neurología moderna".

Describió un gran número de enfermedades neurológicas, como la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson y sus trabajos sobre la hipnosis y la histeria. Más de 15 enfermedades neurológicas están asociadas a su nombre.

La ELA se divide en dos formas básicas, la esporádica y la familiar. La forma esporádica es mucho más frecuente y representa el 90-95% de todas las ELA diagnosticadas.

La forma familiar se manifiesta una media de 10 años antes que la esporádica y, en el momento de la manifestación, se han perdido más de la mitad de las motoneuronas.

En ambos casos, los genes desempeñan un papel importante.

Hasta ahora se han descrito unos 20 genes con numerosas mutaciones genéticas como responsables de la aparición de la ELA.

Las mutaciones más importantes se encuentran en tres genes: SOD1, TDP-43 y FUS.

Una característica común con otras enfermedades neurodegenerativas es la acumulación de partículas proteicas en las neuronas y en la glía cerebral (células que nutren y protegen las células nerviosas del cerebro y participan en la transmisión y recaptación de neurotransmisores).

Dado que las motoneuronas son las células más grandes del sistema nervioso, son las que más proteínas necesitan y su exceso relativo provoca una degeneración más rápida.

Por ejemplo, una mutación en el gen SOD1 provoca la formación de una proteína no funcional, lo que conduce a su acumulación en el interior de la célula. Este exceso de partículas en la célula restringe sus procesos y funciones vitales normales y la incapacita para combatir el estrés oxidativo, lo que acelerará su desaparición prematura.

Otra causa de la ELA es la sustancia glutamato y su toxicidad para las células nerviosas.

El glutamato es la principal molécula implicada en la transferencia de iones de potasio entre la sangre y el tejido cerebral. A través de este proceso, desempeña un papel importante en la transmisión de las excitaciones nerviosas entre las células, difundiendo así la información por todo el sistema nervioso.

A través de estas moléculas (llamadas neurotransmisores), el cerebro puede "decirle" a la mano que se levante.

Cuando hay un mal funcionamiento en el metabolismo, transporte o almacenamiento del glutamato, éste se acumula alrededor de las células. En niveles tan elevados, el glutamato tiene un efecto tóxico sobre las neuronas.

Su efecto tóxico consiste en la activación prolongada de sus receptores en la célula nerviosa, que entra en un estado de despolarización en el que sigue liberando calcio en su interior. Las concentraciones elevadas de calcio en la célula también son tóxicas.

Además de otros defectos en las funciones vitales celulares, se acumulan radicales libres y se produce la muerte celular.

Otras causas son:

• anomalías estructurales en las mitocondrias (los orgánulos por los que respira la célula)
• disfunción de los neurofilamentos (los componentes básicos de los nervios)
• alteraciones en la función de las bombas de iones (especialmente el intercambiador sodio-potasio)
• alteración del transporte entre nervios, concretamente a través de sus largos procesos: los axones
• acción de citoquinas proinflamatorias y otras

Los factores ambientales también pueden desempeñar un papel importante en el inicio de la muerte neuronal, pero aún no se han identificado claramente factores de riesgo.

Los estudios a gran escala conocidos hasta ahora no han confirmado la influencia de toxinas externas, traumatismos craneales repetitivos, estrés físico excesivo o tabaquismo en el desarrollo de la ELA.

La enfermedad se manifiesta principalmente por una debilidad muscular progresiva con desarrollo de paresia.

La paresia (parálisis) puede ser de doble naturaleza, a saber, una paresia flácida o una paresia espástica.

La distinción se hace en función de si la paresia está causada por un daño en el sistema nervioso central (es decir, en el cerebro o la médula espinal), o si el daño está en la periferia (en el nervio que va de la médula espinal al músculo).

Si el trastorno está presente en el SNC, se produce una parálisis central, denominada paresia espástica, que se caracteriza por rigidez muscular, atrofia muscular, reflejos tendinoso-musculares elevados y fenómenos piramidales irritativos positivos.

Cuando está afectado un nervio de la periferia, también hay debilidad muscular y atrofia, pero la extremidad está flácida (como un trapo). Los reflejos son indiscernibles y se aprecian numerosas fasciculaciones musculares finas.

En la ELA se produce una paresia mixta, ya que la afectación suele afectar a las motoneuronas centrales y periféricas.

Los espasmos musculares dolorosos (llamados calambres) también son un síntoma frecuente y afectan principalmente a los músculos de las extremidades.

Se diferencian de los calambres normales en una persona sana por su localización: es habitual que las personas sanas tengan calambres en las pantorrillas después de un esfuerzo, por ejemplo.

Los calambres de la ELA se localizan en lugares atípicos, como los muslos, el abdomen, el cuello y la lengua.

La propia debilidad muscular puede preceder a los calambres en varios años.

Algunos pacientes presentan síntomas del llamado síndrome bulbar, que se caracteriza por alteraciones del habla (disartria), parálisis de los arcos palatinos, que disminuyen y la voz se vuelve nasal (nasolalia), debilidad de los músculos de la masticación, atrofia de la lengua y fasciculaciones en la lengua.

Más tarde, se desarrolla la llamada sialorrea, que es la supuración de saliva debido a la incapacidad para tragar. Con estas dificultades, es difícil ingerir alimentos, por lo que los pacientes desarrollan malnutrición y desnutrición. A medida que se desarrolla, el pronóstico del paciente empeora.

Los afectados con síndrome bulbar puro sobreviven una media de 3-4 años.

Un pequeño porcentaje de casos de ELA se manifiesta primero como debilidad respiratoria.

Se desarrolla hipoventilación e hipercapnia (alta concentración_{de CO2} en la sangre), al principio principalmente durante el sueño. Los pacientes se despiertan con dolores de cabeza, sufren fatiga y nerviosismo durante el día.

En la fase final, se produce una insuficiencia respiratoria, de la que mueren los pacientes con ELA.

El deterioro cognitivo y los problemas psicológicos o emocionales también forman parte del rico cuadro clínico.

Se trata principalmente de problemas acompañantes:

• demencia frontotemporal
• depresión
• inestabilidad emocional
• fatiga
• trastornos del sueño
• estreñimiento
• dolor crónico

Hoy en día, la visión de la ELA ha progresado. Ahora se denomina más bien síndrome, que puede manifestarse en una variedad de síntomas.

Se conocen 8 fenotipos en los que se manifiesta la ELA:

1. Fenotipo espinal

El inicio de la enfermedad se manifiesta principalmente por debilidad muscular en las extremidades. En general, hasta el 70% de los pacientes la padecen.

2. Fenotipo bulbar

Se manifiesta por trastornos de la deglución y del habla, atrofia de la lengua, fasciculaciones linguales (fasciculaciones musculares). Los síntomas en las extremidades aparecen más tarde.

3. Atrofia muscular progresiva

La lesión está aislada en la motoneurona inferior, es decir, en el disco neuromuscular.

4. Esclerosis lateral primaria

Se trata de una afectación pura de la motoneurona superior de la médula espinal. Es un tipo poco frecuente.

5. Forma pseudopolineurítica

La afectación se observa sólo en los músculos de las yemas de los dedos.

6. Forma hemipléjica

Se manifiesta por la parálisis central de las extremidades de un solo lado del cuerpo. La afectación de la motricidad facial está ausente.

7. Diplejía amiotrófica braquial

Presenta una parálisis mixta de las extremidades superiores y una alteración motora discreta de las extremidades inferiores.

8. Atrofia muscular monomélica (síndrome de la pierna flácida)

Existe una alteración motora en una sola extremidad y sólo en la motoneurona inferior.

Se caracteriza por debilidad muscular, atrofia de la pierna, especialmente del pie y de los dedos del pie. Afecta a pacientes de entre 15 y 25 años. Sin embargo, tras la manifestación de los síntomas, no sigue desarrollándose y permanece estacionaria, sin progresión a otros grupos musculares.

El diagnóstico de la ELA se basa principalmente en el curso clínico característico. Otras investigaciones son sólo auxiliares y sirven más bien para excluir otras causas de los síntomas.

Por lo tanto, la ELA se diagnostica de una forma específica denominada "per exclusionem" (excluyendo todas las demás enfermedades posibles).

Los criterios diagnósticos se dividen en criterios positivos (los que deben estar presentes en los hallazgos clínicos) y criterios negativos (los que deben estar ausentes para poder diagnosticar la ELA).

1. Criterios diagnósticos positivos: afectación de las motoneuronas periféricas, afectación de las motoneuronas centrales y progresión de esta afectación a lo largo del tiempo.
2. Criterios diagnósticos negativos: ausencia de síntomas de otras enfermedades neurológicas, ausencia de trastorno de los esfínteres, ausencia de afectación de los nervios y músculos periféricos, ausencia de déficit cognitivo significativo pero sólo discreto

El examen clave en el diagnóstico de la ELA es la electromiografía (EMG).

El principio de este examen es buscar determinados cambios eléctricos patológicos que se producen en los músculos y las fibras nerviosas.

Estos cambios pueden detectarse con electrodos de aguja que se insertan justo debajo de la superficie de la piel, o con electrodos de superficie que se pegan directamente a la superficie de la piel.

Al irritar las fibras o raíces nerviosas con impulsos eléctricos, provocamos una respuesta que podemos observar en la superficie del músculo o nervio. De este modo, podemos conocer la conductividad del nervio que se está investigando.

La irritación puede ir asociada a dolor o molestias.

La información procedente de estos electrodos de superficie o de la aguja del electrodo se procesa en el ordenador.

En forma de curvas características, la imagen se transfiere a un monitor de ordenador. Este registro gráfico de los cambios eléctricos en el músculo se denomina electromiograma.

Para diagnosticar la ELA se utilizan los criterios diagnósticos de El Escorial, que se han actualizado en varias ocasiones y que actualmente consideran que el curso clínico es equivalente al cuadro de anomalías electromiográficas causadas por la afectación de las motoneuronas periféricas.

Según estos criterios, se evalúa la función de 4 áreas:

1. Tronco encefálico (músculos de la lengua, músculo masetero).
2. médula espinal torácica (músculos cercanos a la columna vertebral y músculos abdominales)
3. región cervical
4. región lumbosacra

Podemos hablar de ELA definitiva si los hallazgos clínicos y patológicos en la EMG están presentes en al menos tres de estas áreas.

La ELA probable es un diagnóstico con hallazgos clínicos y patológicos en EMG en dos de estas áreas y al menos alguna evidencia de afectación de las motoneuronas inferiores está presente.

En la región del tronco y la médula espinal torácica, sin embargo, es suficiente con que haya hallazgos anormales en un solo músculo.

El método EMG puede detectar neuropatía axonal motora, así como fasciculaciones (fasciculaciones musculares) causadas por la pérdida de inervación muscular. Este hallazgo puede ser positivo incluso varios años antes de la aparición del cuadro clínico característico de la ELA, es decir, la parálisis.

Sin embargo, las fasciculaciones por sí solas no indican la presencia de ELA.

También pueden aparecer ocasionalmente en personas completamente sanas o en otras enfermedades neurológicas. Suelen aparecer en radiculopatías crónicas, que surgen, por ejemplo, en hernias discales.

En este caso, el diagnóstico por imagen sólo se utiliza para excluir otra patología causante de los síntomas.

En la RM se observan ciertos cambios, pero no son específicos de la ELA, por lo que no tienen peso en el diagnóstico.

En cuanto a la realización de una punción lumbar y el posterior examen del licor, hoy en día la instrumentación EMG también ha perdido importancia.

Todavía se están investigando posibles biomarcadores presentes en el licor de los pacientes con ELA varios años antes de la presentación clínica. La investigación del aumento de la presencia de neurofilamentos en el licor parece prometedora.

Diagnóstico diferencial

La ELA es un diagnóstico que se confirma descartando otras enfermedades, que son las más frecuentes:

• Mielopatía de la médula espinal cervical en hernia discal.

Se presenta dolor en la columna cervical, alteración de la sensibilidad, dolor radicular irradiado a la extremidad superior. La resonancia magnética o la tomografía computarizada de la médula espinal cervical confirmarán el diagnóstico.

• Neuropatía motora multifocal

Progresa muy lentamente y, a diferencia de la ELA, sólo afecta a la motoneurona periférica.

• Enfermedad de Kennedy (atrofia muscular espinobulbar)

Trastorno genético hereditario ligado al cromosoma X. Esto significa que la enfermedad se transmite por vía femenina y sólo la padecen los varones. Presenta debilidad muscular progresiva y atrofia muscular con fasciculaciones en las extremidades y la lengua. Sin embargo, la afectación de la motoneurona central está ausente. La ginecomastia también es una característica visible.

• Enfermedad muscular

Enfermedades de progresión lenta como la polimiositis o la miositis. Se distinguen por EMG o biopsia muscular.

• Formas secundarias de ELA en el llamado síndrome paraneoplásico

Algunas enfermedades oncológicas pueden causar diversos síntomas y enfermedades neurológicas como síntomas acompañantes. Dicho síndrome se denomina paraneoplásico. Se trata de enfermedades poco frecuentes. Lo más frecuente es que la ELA clásica se manifieste al mismo tiempo que el paciente padece una enfermedad oncológica.

La ELA se caracteriza por un inicio sigiloso y localizado.

Al principio, los pacientes experimentan problemas inespecíficos de motricidad fina, como torpeza para abotonarse, coser, abrir puertas, escribir, etc. En las extremidades inferiores, el primer síntoma puede ser un "pie caído" o "zapateado" (paresia del pie).

En las extremidades inferiores, el primer síntoma puede ser un "pie caído" o un "zapateado" (paresia del pie). Rara vez se piensa en la ELA como causa de estos síntomas. Se consideran enfermedades neurológicas más comunes que causan paresia periférica, como las radiculopatías o los síndromes del istmo.

Con el tiempo, se desarrolla debilidad muscular y atrofia muscular, acompañadas de fasciculaciones. Todo el curso se acompaña de un empeoramiento de la fatiga y una reducción de la actividad física.

Los pacientes pierden gradualmente la capacidad de valerse por sí mismos, necesitando ayuda para las actividades de la vida diaria, alimentarse, caminar y, más adelante, con una silla de ruedas.

En la fase terminal, lo más arriesgado es la insuficiencia respiratoria progresiva. Un paciente así es muy susceptible a las infecciones respiratorias, de las que muere rápidamente.

El tiempo de supervivencia desde el diagnóstico es de unos 2½ años en aproximadamente la mitad de los casos.
Alrededor del 20% de los pacientes sobreviven entre 5 y 10 años.

Los factores pronósticos negativos con un acortamiento significativo de la vida incluyen:

• edad avanzada en el momento del diagnóstico de ELA
• afectación temprana de los músculos respiratorios
• aparición en la región bulbar