Tratamiento de la ERGE: ¿pueden ayudar la medicación, los cambios en el estilo de vida o la cirugía?

El tratamiento de la ERGE incluye varias formas.

Modificación del estilo de vida

Las modificaciones del estilo de vida incluyen

• Pérdida de peso (si tiene sobrepeso)
• Evitar el alcohol, el café, el chocolate, los zumos de cítricos y los productos a base de tomate, la cebolla y la menta
• evitar grandes porciones de comida
• esperar 3 horas después de comer antes de acostarse
• elevar ligeramente la cabecera de la cama

Las modificaciones del estilo de vida son la primera línea de tratamiento para las mujeres embarazadas con ERGE.

Terapia farmacológica

• antiácidos

Los antiácidos (fármacos que reducen la acidez del estómago) eran el tratamiento estándar en los años 70 y siguen siendo eficaces para controlar los síntomas leves de la ERGE. Los antiácidos deben tomarse después de cada comida y antes de acostarse.

• Antagonistas de los receptores H2 y tratamiento con bloqueadores H2

Los antagonistas de los receptores H2 (bloqueantes de los receptores de histamina) son el tratamiento de primera línea para los pacientes con síntomas leves a moderados y esofagitis de grado I-II. Las opciones incluyen cimetidina, famotidina, ranitidina.

Los antagonistas de los receptores H2 son eficaces para curar sólo la esofagitis leve en el 70% al 80% de los pacientes con ERGE y para proporcionar un tratamiento de mantenimiento que evite las recaídas.

Se ha observado taquifilaxia (atenuación rápida del efecto de dosis repetidas de un fármaco), lo que sugiere que la tolerancia farmacológica puede reducir la eficacia a largo plazo de estos fármacos.

En los pacientes con enfermedad grave (especialmente los que padecen esófago de Barrett) que han experimentado una irrupción ácida nocturna, resulta útil un tratamiento adicional con un bloqueante H2.

• Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Los IBP son los fármacos más potentes disponibles para el tratamiento de la ERGE y sólo deben utilizarse cuando la enfermedad esté objetivamente documentada.

Tienen pocos efectos adversos, pero su uso puede interferir en el metabolismo del calcio y provocar alteraciones del ritmo cardiaco.

El uso prolongado de estos fármacos también se ha asociado a fracturas óseas en mujeres posmenopáusicas, enfermedad renal crónica, enfermedad renal aguda, neumonía adquirida en la comunidad e infección intestinal por Clostridium difficile.

Los IBP disponibles incluyen omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Se administran 30-45 minutos antes de las comidas (para conseguir su efecto máximo) una vez al día en dosis estándar durante 4 semanas.

El estudio de la Agency for Healthcare Research and Quality concluyó, basándose en pruebas de grado A, que los IBP eran superiores a los antagonistas de los receptores H2 en la resolución de los síntomas de ERGE a las 4 semanas y en la curación de la esofagitis a las 8 semanas.

• fármacos procinéticos e inhibidores del reflujo

Los agentes procinéticos son moderadamente eficaces, pero sólo en pacientes con síntomas leves. Otros pacientes suelen requerir medicamentos supresores de la acidez adicionales, como los IBP. En adultos, se utilizan metoclopramida, itoprida y domperidona.

El uso prolongado de agentes procinéticos puede tener complicaciones graves, incluso potencialmente mortales, por lo que debe evitarse.

Tratamiento a largo plazo (de mantenimiento) de la ERGE

Los síntomas o la propia ERGE reaparecerán en hasta el 80% de los pacientes tras la interrupción del tratamiento antisecretor en el plazo de 1 año, por lo que es necesario un tratamiento a largo plazo para la mayoría de los pacientes.

El objetivo del tratamiento a largo plazo es utilizar el tratamiento más suave posible (administrar IBP a la dosis más baja posible) que garantice al paciente una vida sin síntomas y evite el desarrollo de complicaciones de la ERGE.

Para prevenir la recurrencia de la ERGE, los IBP se recomiendan una vez al día en pacientes con ERGE sin síntomas o en pacientes con ERGE erosiva leve.

A menudo es suficiente la dosis más baja posible o una dosificación en función de las necesidades del paciente (tratamiento a demanda). Los procinéticos no se recomiendan en esta indicación.

Tratamiento quirúrgico

La intervención quirúrgica más frecuente hoy en día en niños y adultos es la fundoplicatura de Nissen. Se realiza por vía laparoscópica y es necesaria en aproximadamente el 10% de los pacientes con ERGE.

El tratamiento quirúrgico es necesario:

• Los pacientes con síntomas que no se controlan totalmente con el tratamiento con IBP pueden ser considerados para la cirugía. La cirugía también puede ser considerada en pacientes con ERGE bien controlada pero que desean un tratamiento definitivo de dosis única
• Los pacientes con esofagitis o presencia de esófago de Barrett están indicados para cirugía
• Los pacientes con manifestaciones extraesofágicas de ERGE pueden requerir la necesidad de cirugía. Estas manifestaciones incluyen las siguientes:
  1. manifestaciones respiratorias (por ejemplo, tos, sibilancias, aspiración)
  2. manifestaciones en oídos, nariz y garganta (por ejemplo, ronquera, dolor de garganta, otitis media)
  3. manifestaciones en los dientes (por ejemplo, erosión del esmalte)
• Pacientes jóvenes
• Escasa cooperación del paciente (cumplimiento) con la medicación
• Mujeres posmenopáusicas con osteoporosis
• Pacientes con trastornos de la conducción cardiaca
• Coste elevado del tratamiento