Enfermedad de Parkinson: ¿cuáles son sus causas, síntomas y fases?

La enfermedad de Parkinson se caracteriza por trastornos típicos del movimiento, sobre todo temblor y limitación del movimiento de las extremidades debido a la rigidez muscular.

En el pasado, también se conocía como "parálisis del temblor", nombre que le dio el médico y paleontólogo inglés James Parkinson en 1817.

Sin embargo, en aquella época no tenía ni idea de las causas reales de la enfermedad, sino que creía erróneamente que se trataba de una lesión de la médula espinal.

Poco después de Parkinson surgieron otros médicos y científicos de importancia histórica, como el científico y diplomático alemán Wilhelm von Humboldt y el que quizá sea el neurólogo francés más famoso, Jean-Martin Charcot, quien incluso amplió los síntomas observados y bautizó la enfermedad definitiva como enfermedad de Parkinson en honor a su descubridor.

Charcot fue incluso capaz de tratar la enfermedad, concretamente con la hierba de San Juan, que contiene atropina. Esta sustancia tiene un efecto depresor sobre el sistema nervioso autónomo. De este modo, consiguió suprimir, al menos durante un breve periodo de tiempo, el temblor de su paciente.

Sin embargo, ya en la Edad Media, los herbolarios expertos trataban la enfermedad con una leguminosa llamada Mucuna pruriens. Más tarde, los científicos descubrieron que las semillas de esta planta contienen una forma natural de L-dopa, el principio activo de los actuales medicamentos modernos contra el Parkinson.

La enfermedad de Parkinson es la enfermedad motora neurodegenerativa más común.

Se trata de una enfermedad crónica progresiva del sistema nervioso, que se manifiesta por un trastorno característico del movimiento denominado síndrome extrapiramidal hipocinético-rígido.

Esta discapacidad surge como consecuencia de la muerte degenerativa de células nerviosas en el cerebro, concretamente en la parte denominada sustancia negra.

La muerte de estas células provoca una falta de dopamina en los ganglios basales, responsables de la ejecución y coordinación de los movimientos, el aprendizaje y el pensamiento.

Los principales síntomas motores de la enfermedad de Parkinson son temblor (temblores), rigidez (agarrotamiento), bradicinesia o acinesia (movimientos lentos o dificultad para iniciar el movimiento) e inestabilidad corporal, pero el cuadro clínico también incluye otros síntomas motores y no motores.

Además de la pérdida de neuronas dopaminérgicas, se dañan otras estructuras cerebrales como los núcleos del tronco encefálico, la sustancia blanca situada bajo la corteza cerebral y la propia corteza cerebral.

Estos cambios provocan una deficiencia de diversas sustancias químicas que median la transmisión nerviosa (neurotransmisores).

Estos daños son responsables de otros síntomas de la enfermedad de Parkinson, como los síntomas autonómicos, los síntomas sensoriales, los trastornos del pensamiento, las alteraciones del comportamiento, etc.

La incidencia de la enfermedad de Parkinson es de aproximadamente 1 a 2 casos por cada 1 000 habitantes al año. En el grupo de edad de más de 60 años, es de 1 caso por cada 100 habitantes, con una incidencia 10 veces mayor a medida que aumenta la edad. La edad es, por tanto, el factor de riesgo más importante. Aproximadamente el 10% de los pacientes de Parkinson tienen menos de 40 años.

El sexo masculino representa un riesgo intermedio, con una proporción de 1,2:1 en comparación con las mujeres.

Se observa una mayor prevalencia en indoeuropeos en comparación con africanos y asiáticos. La vida rural y beber agua de pozo también se han descrito como factores de riesgo.

Algunas sustancias químicas, como el MPTP de la heroína o ciertos pesticidas o insecticidas, son tóxicas para las células nerviosas de la sustancia negra, provocando su degeneración precoz.

La exposición a estas sustancias químicas puede causar la denominada forma atípica de la enfermedad de Parkinson incluso a una edad temprana.

No se ha demostrado ninguna asociación de la enfermedad de Parkinson con la educación, la dieta, el empleo, las vacunas, el consumo de alcohol o el contacto con animales.

Los antecedentes familiares son un factor de riesgo importante. El riesgo relativo de los familiares de primer grado, es decir, hijos o hermanos, se multiplica aproximadamente por dos o por tres. La forma familiar de la enfermedad de Parkinson representa entre el 5 % y el 15 % de los casos.

El tabaquismo y el consumo de café se consideran factores protectores. En concreto, se ha observado una incidencia un 60 % menor en los fumadores y un riesgo un 30 % menor en los bebedores de café.

La enfermedad de Parkinson se caracteriza por la afectación de las células nerviosas dopaminérgicas de una región del cerebro denominada sustancia negra.

La función de la dopamina en el cuerpo humano

La dopamina se produce de forma natural en el cuerpo humano y pertenece al grupo de las llamadas catecolaminas. Es precursora de otras hormonas importantes, la noradrenalina y la adrenalina.

La dopamina tiene varias funciones: es un neurotransmisor o neurohormona que tiene una función predominantemente inhibidora (de bloqueo) en el cerebro.

Las neuronas dopaminérgicas del cerebro se localizan en los llamados ganglios basales, concretamente en el sistema nigroestriado.

Los ganglios basales tienen una amplia gama de funciones en el cerebro. En particular, tienen funciones sensoriomotoras, cognitivas y emotivo-motivacionales. Entre las principales funciones de los ganglios basales está el aprendizaje, ya que programan la interacción de los movimientos y el comportamiento.

Se mantiene un equilibrio entre la inhibición de las excitaciones nerviosas (dopamina) y la excitación (otras neurohormonas y vías) para mantener el pensamiento, el comportamiento y la función motora normales del organismo.

El segundo lugar de acción de la dopamina es el llamado sistema mesocortical del cerebro, responsable de la percepción del miedo, el placer, la alegría y la adicción.

En la enfermedad de Parkinson, la deficiencia de dopamina se produce en todas las áreas mencionadas y los síntomas característicos se derivan del lugar de acción y de la deficiencia.

Destrucción de las células dopaminérgicas en el cerebro

El daño a estas células se produce como resultado de una serie de reacciones. Entre las más importantes se encuentra el estrés oxidativo con la formación de radicales libres y formas reactivas de hierro, que son directamente tóxicas para la célula.

Otra causa patológica es la acumulación de alfa-sinucleína. La alfa-sinucleína es una proteína que interviene en la plasticidad de las conexiones nerviosas - sinapsis. En la forma familiar de la enfermedad de Parkinson, el gen de la alfa-sinucleína está mutado.

Las fibras de alfa-sinucleína resultantes se acumulan en los llamados cuerpos de Lewy.

La propia alfa-sinucleína, sin la mutación genética, también puede tener un efecto tóxico en las células, debido a su forma y propiedades específicas.

Tiende a plegarse de forma incorrecta, se vuelve insoluble y tiende a formar agregados que se acumulan y forman grumos en el interior de las células.

Los productos intermedios de este proceso son tóxicos. Dañan funciones y estructuras vitales de las células, como las mitocondrias, a través de las cuales la célula respira, o las membranas celulares, que encierran la célula y sirven para recibirla, excretarla y protegerla.

Así es como se degeneran las neuronas.

La alfa-sinucleína tiende a extenderse a través de las neuronas a todo el cerebro. El mecanismo de esta transmisión es probablemente la base de la progresión continua de la enfermedad.

La acumulación de alfa-sinucleína también subyace a otras enfermedades degenerativas, como algunas demencias (demencia de cuerpos de Lewy, enfermedad de Alzheimer), el síndrome de Down, la atrofia multisistémica y otras.

La enfermedad de Parkinson está causada por muchas otras mutaciones genéticas, siendo las más comunes las mutaciones en el gen de la proteína parkina o ubiquitina-C-hidrolasa, que tienen una función protectora en el cerebro.

Cuando se altera el gen, la proteína se daña y es incapaz de realizar su función protectora en las células, por lo que éstas mueren con mayor facilidad y rapidez.

En las primeras fases, la enfermedad de Parkinson puede ser difícil de reconocer.

En algunos pacientes, sólo pueden observarse alteraciones olfativas y trastornos del sueño REM.

La depresión es otro síntoma común de las primeras fases de la enfermedad.

Los síntomas motores sólo aparecen una vez agotados los mecanismos compensatorios, cuando los niveles de dopamina caen por debajo del 50-30% de lo normal.

Al principio de la enfermedad, los síntomas son atípicos, por ejemplo, dolor articular y muscular, lo que a menudo conduce a un diagnóstico erróneo, por ejemplo, inflamación de la cápsula articular.

Más adelante, se desarrolla un conjunto típico de síntomas

• hipocinesia (limitación de la amplitud de movimiento) y manifestaciones asociadas de bradicinesia (ralentización del movimiento) y acinesia (alteración de la iniciación del movimiento)
• rigidez (rigidez de músculos y articulaciones)
• temblor en reposo
• alteraciones posturales

Los síntomas suelen aparecer en un solo lado del cuerpo, tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. A medida que avanza la enfermedad, se desplazan al otro lado del cuerpo.

Hipocinesia

Se manifiesta predominantemente en los dedos de las manos. Por ello, al principio el paciente tiene dificultades con la destreza en actividades cotidianas como la higiene, comer, vestirse. Más tarde, tiene dificultades para girarse en la cama y requiere asistencia.

Otros síntomas hipocinéticos incluyen:

• Capacidad reducida para escribir (micrografía).
• expresiones faciales arrastradas (hipomanía)
• pérdida del movimiento de balanceo de las extremidades superiores al caminar (pérdida de sincinesia)
• habla silenciosa y monótona (hipofonía y aprosodia)
• articulación ininteligible durante el habla rápida (disartria y taquifemia)
• repetición de las últimas sílabas o palabras (palilalia)

Rigidez

Inicialmente, la rigidez se manifiesta como dolores articulares y musculares. Afecta sobre todo a los músculos de brazos y piernas.

Los pacientes tienen dificultad para extender las extremidades, que mantienen dobladas cerca del cuerpo, por ejemplo a la altura del codo. También pueden tener el cuello doblado hacia el pecho. La rigidez está presente sobre todo en reposo, pero desaparece durante el sueño.

Temblor

En la enfermedad de Parkinson se producen temblores incluso en reposo.

Comienza en los dedos, disminuye con el movimiento libre y desaparece al dormir. El temblor de la mandíbula inferior, la lengua y los labios es menos frecuente. El temblor de cabeza y cuello puede transmitirse de un temblor más grave de las extremidades.

Se acentúa en situaciones de estrés, agitación mental, fatiga, movimiento del otro miembro y al caminar.

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Trastornos posturales

En la enfermedad de Parkinson es típica la llamada postura flexionada, es decir, con una inclinación del tronco hacia delante. También se presenta inestabilidad al ponerse de pie, marcha arrastrando los pies con pasos pequeños. Los pacientes son propensos a caídas frecuentes, lo que les predispone a sufrir lesiones graves y fracturas.

"Rigidez acinética" es el término que designa la detención, el bloqueo repentino del movimiento. Es especialmente evidente al entrar en espacios estrechos, como portales, o al cambiar la dirección de la marcha. Hay vacilación al empezar a andar e incapacidad para dar el primer paso.

Los pacientes de Parkinson tienen dificultades para caminar, pero rara vez se ven confinados a una silla de ruedas, lo cual no es típico de la enfermedad.

Trastornos no motores

Son síntomas del sistema nervioso autónomo y trastornos psiquiátricos.

El sistema nervioso autónomo está formado por nervios periféricos que no están controlados por la voluntad. Su función es regular el equilibrio interno del cuerpo.

Inerva, por ejemplo, los músculos lisos de los vasos sanguíneos, los músculos lisos del estómago y los intestinos, las glándulas sudoríparas y sebáceas, las glándulas hormonales, las pupilas y también controla los latidos del corazón.

En la enfermedad de Parkinson, este sistema está alterado, lo que se manifiesta por estreñimiento y piel grasa y escamosa.

En las fases avanzadas de la enfermedad, también hay problemas digestivos, sobreproducción de saliva, aumento de la sudoración, fluctuaciones rápidas de la tensión arterial, dificultad para orinar, disfunción sexual, dolor y alteraciones sensoriales.

Entre los trastornos psicológicos predomina la depresión, que afecta a la mitad de los pacientes de Parkinson.

Además de la depresión, son frecuentes los siguientes síntomas psiquiátricos

• desinterés
• incapacidad para ser feliz
• agitación
• ataques de pánico
• paranoia
• alucinaciones, que se manifiestan sobre todo en la oscuridad
• en las fases avanzadas, delirio
• trastornos del aprendizaje, el pensamiento y la memoria

Las alteraciones del sueño son un síntoma especialmente desagradable. El insomnio está causado por la falta de movilidad, la micción nocturna, las dificultades respiratorias o el síndrome de las piernas inquietas.

Por el contrario, el sueño diurno y la caída súbita del sueño, denominados ataques de sueño, se producen en relación con el tratamiento.

Crisis acinética

La complicación más grave de la enfermedad de Parkinson es la crisis acinética. Se trata de una deficiencia aguda de dopamina que amenaza inmediatamente la vida del paciente.

Puede estar causada por la retirada repentina del fármaco o por la administración de otro fármaco que bloquee el efecto del fármaco contra los síntomas de la enfermedad de Parkinson. También puede estar causada por una mala absorción del fármaco, por ejemplo en caso de enfermedad gástrica.

El paciente es incapaz de tragar o respirar y presenta depresión, ansiedad, aumento de la temperatura, pulso acelerado y alteraciones de la conciencia.

El diagnóstico se basa en el examen neurológico clínico y en los antecedentes del trastorno.

Si se cumplen los criterios diagnósticos clínicos de la enfermedad de Parkinson, existe una alta probabilidad de confirmar este diagnóstico.

Estos criterios requieren un paciente con el denominado parkinsonismo, que se define por bradicinesia con temblor en reposo, rigidez o ambos.

En el caso de la enfermedad de Parkinson clínicamente probada, los pacientes deben cumplir al menos 2 de los 4 criterios de apoyo:

• Temblor en reposo
• mejoría drástica tras un tratamiento dopaminérgico (por ejemplo, levodopa)
• presencia de discinesia (movimientos involuntarios de las extremidades) inducida por la levodopa
• presencia de pérdida de olfato o pérdida de inervación simpática cardiaca demostrada mediante gammagrafía (una prueba de imagen que evalúa la captación de norepinefrina cardiaca, que depende de una función simpática intacta)

La administración de levodopa a pacientes con síntomas de enfermedad de Parkinson es una de las pruebas más importantes. Si un paciente experimenta una reducción o al menos una mejora del 25% de los síntomas motores tras la administración del fármaco, el diagnóstico de enfermedad de Parkinson es muy probable.

La prueba se realiza en ayunas para no estar sesgada por una mala absorción del fármaco.

También se dispone de la tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) tras la administración de una sustancia que se une al transportador de dopamina antes de las conexiones neuronales sinápticas, un radiofármaco denominado DaTSCAN.

La DaT SPECT es una prueba muy precisa (98-100% de sensibilidad y especificidad) para detectar la muerte de células neuronales dopaminérgicas en pacientes con parkinsonismo.

Un resultado positivo confirma la degeneración de las células dopaminérgicas. Sin embargo, no puede distinguir entre la enfermedad de Parkinson y otras enfermedades en las que también se produce una deficiencia de dopamina, denominada parkinsonismo (por ejemplo, atrofia multisistémica, parálisis supranuclear progresiva).

La resonancia magnética (RM) no suele ser útil. Los hallazgos específicos en la RM pueden ayudar a distinguir la enfermedad de Parkinson de otros parkinsonismos, pero no se utiliza habitualmente.

La enfermedad de Parkinson pasa por varias etapas. Antes de que se inventara una cura para la enfermedad de Parkinson, Hoehn y Yahr crearon una escala que describe la progresión natural de la enfermedad.

1. En la primera etapa, el deterioro motor es unilateral. La etapa intermedia 1,5 es la etapa en la que los síntomas son unilaterales, además de que están presentes síntomas como el deterioro del habla, las expresiones faciales y los cambios posturales.

2. En el segundo estadio, la afectación es bilateral pero sin alteraciones del equilibrio. De nuevo, existe un estadio intermedio 2,5. Corresponde al inicio de la alteración del equilibrio.

3. El tercer estadio se caracteriza por síntomas motores bilaterales junto con un trastorno del equilibrio plenamente expresado con tendencia a las caídas.

4. En el cuarto estadio, el paciente está gravemente discapacitado pero es capaz de caminar.

5. En el quinto y último estadio, el paciente está postrado en una cama o en una silla de ruedas.

Se trata de una enfermedad neurodegenerativa progresiva que aún no se puede curar, por lo que el pronóstico de la enfermedad de Parkinson no es favorable. La supervivencia de un paciente con este diagnóstico depende de muchos factores. La edad del paciente y el ritmo de progresión son importantes.

Algunos estudios estiman el tiempo medio de supervivencia en 7-14 años, otros en un mínimo de 20 años.

La causa más frecuente de muerte en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada es la neumonía por aspiración o neumonía.