Enfermedad de Crohn: ¿qué es, por qué se produce y cuáles son sus síntomas?

La enfermedad de Crohn es una de las denominadas inflamaciones intestinales inespecíficas. Aún se desconoce la causa exacta de esta enfermedad, pero se cree que es una combinación de varios factores, principalmente genéticos y ambientales.

Las manifestaciones de la enfermedad son muy variadas dependiendo de la localización y el tipo de focos inflamatorios. Además de las manifestaciones intestinales, también hay una variedad de síntomas y complicaciones extraintestinales que pueden llevar al paciente al cirujano.

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a cualquier parte del tracto gastrointestinal. Los infiltrados inflamatorios suelen ser de naturaleza granulomatosa. La inflamación atraviesa todo el grosor de la pared del órgano y se limita a determinados segmentos.

La localización más frecuente de los focos inflamatorios es el intestino delgado en su denominada región ileocecal y el íleon terminal (la parte terminal del intestino delgado con la transición al intestino grueso).

Sin embargo, puede verse afectada cualquier zona, por ejemplo, la cavidad oral, el esófago, el estómago, el colon y el recto.

Junto con la colitis ulcerosa, se agrupa bajo la etiqueta EII -enfermedad inflamatoria intestinal-. Se denominan inflamación intestinal inespecífica, inflamación intestinal inespecífica o inflamación intestinal inespecífica crónica. Hasta la fecha, las causas exactas no están claras.

La enfermedad de Crohn se caracteriza por la formación de depósitos inflamatorios en el tubo digestivo y también por una serie de síntomas que se manifiestan fuera del tubo digestivo y que se denominan síntomas extraintestinales.

Los ojos, la piel, las articulaciones y el hígado son los órganos más afectados.

La enfermedad debe su nombre a uno de los autores de la primera publicación en la que Crohn, Ginzberg y Oppenheimer caracterizaron la naturaleza de la enfermedad. Sabían que la inflamación tenía características similares a la afectación intestinal tuberculosa, pero también presentaba diferencias importantes.

En la tuberculosis intestinal también se forma una inflamación granulomatosa. A diferencia de la tuberculosis, en la enfermedad de Crohn no se produce necrosis (muerte) del tejido dentro de los gránulos.

La presencia de granulomas es característica de la enfermedad de Crohn, pero no es un requisito para el diagnóstico. En el examen histológico del intestino de pacientes con enfermedad de Crohn, sólo se encontraron células granulomatosas en el 60 % de las muestras de tejido.

La enfermedad de Crohn se da en todo el mundo, pero pueden observarse algunas diferencias geográficas.

La mayor prevalencia se da en las zonas desarrolladas y modernas del mundo, especialmente en Norteamérica y Europa septentrional y occidental. En cambio, se registra una menor prevalencia en el sur de África, Europa meridional y oriental y Australia.

Además de la distribución geográfica, también se observan diferencias en los distintos grupos étnicos.

Por ejemplo, los miembros de la población judía se ven afectados con mayor frecuencia.

La mayor prevalencia en los países desarrollados se atribuye al mayor nivel de higiene de la población.

Cuanto más limpios están el hogar y la dieta desde el nacimiento, menos estimulado está el sistema inmunitario del intestino por patógenos extraños, por lo que es menos maduro. Es más probable que las células inmunitarias identifiquen su propio tejido como extraño y lancen un ataque contra él.Esta teoría está ampliamente aceptada en la actualidad y se conoce como la hipótesis de la higiene.

En la actualidad, la causa directa de la enfermedad aún no está totalmente aclarada. Sólo se sabe de la existencia de ciertos factores que contribuyen al desarrollo de esta enfermedad inflamatoria.

Factores de riesgo de la enfermedad de Crohn:

• Influencias genéticas
• desregulación del sistema inmunitario
• disfunción de la barrera intestinal natural
• flora microbiana intestinal insuficiente
• factores externos

Influencias genéticas

El importante papel de la genética como causa de la enfermedad de Crohn queda ilustrado por la elevada incidencia de la enfermedad en las familias. En los parientes de primer grado, la enfermedad es hasta 15 veces más frecuente.

Otra prueba de la influencia genética es la alta incidencia mencionada en poblaciones étnicas como las familias judías.

En 1996 se describió el gen IBD-1, situado en el brazo largo del cromosoma 16. La mutación genética, conocida como CARD15, confiere un mayor riesgo de padecer la enfermedad de Crohn. Hasta ahora se han descrito tres variantes diferentes de esta mutación.

Trastornos de la regulación inmunitaria

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria. La inflamación que afecta con más frecuencia a toda la pared del intestino delgado es la inflamación inmunomediada.

Esto significa que las células inmunitarias no logran reconocer sus propios tejidos fisiológicos de los extraños y patológicos y empiezan a destruirlos como patógenos. El resultado es una inflamación crónica que destruye sus propios tejidos.

Las principales células inmunitarias que median la respuesta inflamatoria son los linfocitos T, concretamente una subpoblación denominada linfocitos CD4+ o los llamados linfocitos T colaboradores.

Alteración de la barrera intestinal y la microflora

Una microbiota intestinal fisiológica va de la mano de unos procesos inmunitarios adecuados. Los probióticos protegen la pared intestinal de los daños inflamatorios mediante la construcción de la barrera de la mucosa intestinal y el restablecimiento del equilibrio inmunológico.

El mecanismo subyacente consiste en promover una regulación inmunitaria protectora y reducir la actividad proinflamatoria.

Factores externos

Los factores externos que contribuyen a aumentar el riesgo de padecer la enfermedad de Crohn son los siguientes

1. Fumar
2. altos niveles de azúcar refinado en la dieta
3. estrés
4. infección por determinados patógenos que desencadenan una respuesta inflamatoria
5. uso excesivo de antiinflamatorios no esteroideos (analgésicos)

Los síntomas de la enfermedad de Crohn dependen principalmente del lugar de la inflamación, desde la cavidad oral hasta el recto.

Afectación de la cavidad oral

La afectación de la cavidad oral se conoce como enfermedad de Crohn de la boca. La inflamación puede dañar las mucosas de los labios, las mejillas y las encías.

Las manifestaciones típicas incluyen:

• Dolor
• ardor
• sangrado
• hinchazón
• dificultad para masticar los alimentos en la boca, falta de apetito, pérdida de peso, desnutrición
• aftas y úlceras profundas en la boca

afectación esofágica

Se trata de una forma relativamente rara de la enfermedad. Casi siempre va acompañada de afectación del intestino delgado. Lo más frecuente es la inflamación del último tercio del esófago.

La enfermedad tiene tres fases:

1. Etapa inicial - caracterizada por inflamación activa con hinchazón, numerosas erosiones y úlceras lineales.
2. Segunda etapa - estrechamiento del esófago.
3. Tercera etapa - la última etapa de la enfermedad se acompaña de incapacidad para tragar, dolor al tragar, vómitos, pérdida de peso y desnutrición.

Forma gastroduodenal

La forma gastroduodenal se caracteriza por la afectación del estómago y el duodeno, que es la zona más comúnmente afectada en la parte superior del tubo digestivo.

Los síntomas más comunes son dolor y malestar después de comer, aunque las náuseas, los vómitos y la diarrea son poco frecuentes en esta forma.

En raras ocasiones pueden asociarse pancreatitis, cólico biliar o hemorragia gástrica con vómitos de sangre.

Afección del intestino delgado

La enfermedad de Crohn se presenta con mayor frecuencia en la zona del intestino delgado denominada íleon terminal.

La afectación de esta zona se manifiesta por síntomas como

• aumento de la fatiga
• aumento de la temperatura corporal, subfebril
• pérdida de peso
• heces blandas
• dolor abdominal
• formación de fístulas internas o externas (una fístula es la formación de una conexión o salida entre un órgano o un órgano y la piel)

Afectación del colon y del recto

La inflamación crónica continuada que afecta a la última parte del tubo digestivo presenta los siguientes síntomas

• deposiciones frecuentes y blandas
• sangre en las heces
• tenesmo - presión dolorosa en las heces al evacuar una pequeña cantidad
• un "bulto" palpable en la parte inferior del abdomen, especialmente a la derecha
• heces incómodas y problemas digestivos
• formación de fístulas (adherencias) entre órganos adyacentes como la vejiga o el útero y penetración de las heces en estos órganos con infección grave secundaria
• formación de fístulas que sobresalen del intestino a la superficie de la piel, por ejemplo en la zona rectal
• formación de abscesos dolorosos alrededor del recto
• formación de adherencias y obstrucción intestinal
• perforación del intestino
• anemia
• desnutrición

Síntomas extraintestinales

La enfermedad de Crohn también incluye síntomas que se manifiestan en órganos ajenos al tubo digestivo. Son los denominados síntomas extraintestinales o extraintestinales, que aparecen con mayor frecuencia en la enfermedad inflamatoria intestinal.

Los síntomas extraintestinales incluyen

• manifestaciones cutáneas, por ejemplo eritema nodoso (inflamación del tejido adiposo subcutáneo) o pioderma gangrenoso (enfermedad cutánea con muerte tisular que puede seguir a una lesión y a la falta de cicatrización de la piel)
• manifestaciones mucosas, por ejemplo, aftas en las mucosas de las mejillas y los labios
• manifestaciones oculares, por ejemplo conjuntivitis, iritis, iritis y uveítis, escleritis, glaucoma
• manifestaciones articulares, especialmente artritis, por ejemplo sacroileítis o espondilitis
• adelgazamiento de los huesos (osteopenia)
• formación de cálculos renales (nefrolitiasis)
• afectación de la vesícula biliar conocida como colangitis esclerosante
• calcificación del hígado, hepatitis autoinmune, cirrosis, absceso hepático
• manifestaciones hematológicas como anemia, aumento del recuento de leucocitos, deficiencia o aumento del recuento de plaquetas, trastornos de la coagulación, trombosis
• inflamación de los compartimentos cardíacos, por ejemplo endocarditis o miocarditis
• amiloidosis

El diagnóstico de la enfermedad de Crohn es muy difícil. Se trata de una inflamación intestinal inespecífica que puede presentar síntomas muy variados. Actualmente, los factores más importantes en el diagnóstico son distinguir la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa (también una inflamación intestinal inespecífica) y la causa infecciosa de la inflamación.

Análisis de sangre

Un análisis de sangre rutinario con examen bioquímico y hemograma es esencial en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn.

Durante este examen ya pueden detectarse anomalías como aumento de la velocidad de sedimentación, anemia, trombocitopenia, linfocitosis, marcadores hepáticos patológicos, elevación de la PCR y otras.

Otro análisis de sangre es la detección de anticuerpos. Los más utilizados son los anticuerpos perinucleares contra el citoplasma de neutrófilos (pANCA) y los anticuerpos contra Saccharomyces cerevisae (ASCA).

Estos anticuerpos también pueden estar presentes en otras enfermedades como la celiaquía. La combinación de ambos es altamente específica para la enfermedad de Crohn, especialmente cuando se intenta distinguir la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa.

La positividad de los anticuerpos tiende a asociarse con una mayor agresividad de la enfermedad, pero su seguimiento no es relevante para monitorizar el efecto del tratamiento.

Examen endoscópico y biopsia de tejido

El examen endoscópico (examen con la inserción de una sonda en el órgano) utilizado en la diferenciación de la enfermedad de Crohn incluye la colonoscopia.

En la colonoscopia, se introduce un sistema de cámara en el colon y se examina mirando una parte del intestino delgado. Además de poder ver toda la superficie del revestimiento del intestino, se puede tomar una muestra de tejido, una biopsia.

El tejido extraído durante la biopsia se somete a exámenes posteriores que proporcionan información muy valiosa sobre la naturaleza de la inflamación que se está produciendo.

La enfermedad de Crohn se caracteriza por una afectación inflamatoria segmentaria de la superficie mucosa, mientras que la colitis ulcerosa se caracteriza por una afectación continua de toda la superficie. También pueden observarse ulceraciones longitudinales, relieves escamosos y enrojecimiento de la mucosa.

Para examinar el intestino delgado se utiliza un método moderno de endoscopia, denominado endoscopia capsular. En este tipo de examen, el paciente ingiere una cápsula que explora la mucosa a su paso por el tubo digestivo.

Este método es conveniente para examinar zonas del tubo digestivo de difícil acceso. Es cómodo e indoloro, pero más caro. No se utiliza para examinar a mujeres embarazadas.

La desventaja con respecto a la endoscopia convencional es la imposibilidad de tomar muestras de la mucosa o de realizar intervenciones terapéuticas, por ejemplo la extirpación de un pólipo intestinal.

Un efecto secundario frecuente es que la cápsula se atasque en el tubo digestivo, lo que puede evitarse utilizando una cápsula de retención que se desintegra gradualmente tras su inserción.

El núcleo de 2 mm de la cápsula se mezcla fácilmente con la dieta y se elimina del organismo.

Además de la colonoscopia, también se realiza una gastroscopia, que es un examen endoscópico del estómago. Durante este examen también se puede tomar una muestra de la mucosa. Este examen es especialmente necesario si el paciente presenta síntomas característicos de la forma gastroduodenal de la enfermedad.

Examen histológico

Tras un examen colonoscópico o gastroscópico satisfactorio y una biopsia, el tejido extraído se somete a un examen histológico.

Para establecer el diagnóstico de enfermedad de Crohn se necesitan al menos 2 biopsias de 5 partes del colon, incluidos el recto y el último tramo del intestino delgado, el íleon terminal.

Examen por imagen

Existen varios tipos de pruebas de imagen útiles para el diagnóstico de la inflamación intestinal inespecífica, como la enteroclisis, la ecografía, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM).

La enteroclisis es un examen del intestino delgado en el que se utiliza un agente de contraste que se inyecta en el intestino con una sonda. Una vez lleno el intestino, se toman imágenes del paciente con rayos X o TC.

Este examen es el patrón oro para diagnosticar el grado de afectación o detectar complicaciones de la enfermedad, como fístulas o abscesos.

La enterografía por resonancia magnética ofrece una sensibilidad aún mayor, ya que no carga el cuerpo con radiación. Es especialmente adecuada para el examen de pacientes pediátricos.

La evolución de la enfermedad de Crohn se caracteriza por cuatro fases:

• brote inicial
• remisión, es decir, fase de reposo
• recidiva de la enfermedad, es decir, recaída aguda de la enfermedad
• Recaída, es decir, reaparición de la enfermedad.

En función de la evolución de la enfermedad, pueden definirse dos tipos de pacientes:

• El tipo agresivo, que tiende a tener un curso grave de la enfermedad con formación de complicaciones como fístulas y abscesos. Este tipo corre el riesgo de requerir tratamiento quirúrgico.
• El tipo indolente presenta ataques menos frecuentes y más leves de la enfermedad, con formación de adherencias y estenosis del intestino con más frecuencia que fístulas.

La actividad de la enfermedad se divide en tres estadios:

1. Estadio leve a moderado - Se caracteriza por un curso sin aparición de desnutrición, sin fiebres y grandes focos inflamatorios en el intestino.
2. Estadio moderado a grave - La enfermedad no responde tan bien al tratamiento como en el primer estadio, con fiebres frecuentes, dolor abdominal, anemia y pérdida de peso significativa.
3. Estadio grave a fulminante - La enfermedad persiste con tratamiento glucocorticoide, con fiebres, dolor abdominal intenso, desnutrición, anemia y síndrome obstructivo intestinal.