Tratamiento de la dermatitis perioral: medicamentos, tratamientos tópicos, cremas, geles y más

El éxito del tratamiento se basa principalmente en la educación inicial del paciente. La educación del paciente incluye, en particular, la eliminación de la causa desencadenante. Si el factor desencadenante es la aplicación tópica de corticosteroides, su retirada brusca puede provocar un "efecto rebote". Es preciso educar al paciente sobre este fenómeno.

Algunos expertos recomiendan una estrategia de reducción gradual de la frecuencia de aplicación de corticosteroides tópicos. Otra opción es cambiar a hidrocortisona al 1%.

Otra recomendación es interrumpir el uso de cualquier producto cosmético. Como mínimo, su uso debe reducirse al mínimo necesario (terapia cero). Se trata principalmente de cremas hidratantes, maquillaje, cremas untuosas de noche, etc.

Se recomienda lavar la cara sólo con agua limpia. Los pacientes deben evitar el uso de pastas o colutorios fluorados. Al principio son adecuadas las compresas secantes, como las de té negro o agua de pino.

Para que el tratamiento tenga éxito, no sólo deben seguirse revisiones periódicas, sino también medidas terapéuticas y preventivas.

Tratamiento tópico

En los casos leves, suele recomendarse el denominado tratamiento tópico individual. Los fármacos más adecuados parecen ser la ivermectina, el metronidazol y la eritromicina, que deben utilizarse en forma de gel, loción o crema.

Tabla: Efectos de diferentes medicamentos de aplicación tópica

1. Ivermectina

La ivermectina pertenece al grupo de las lactonas macrocíclicas, un subgrupo de las avermectinas. Actualmente es uno de los antiparasitarios más utilizados.

Se caracteriza por sus efectos antiparasitarios y antiinflamatorios. Sus efectos antiinflamatorios son el resultado de la inhibición de la producción de citoquinas inflamatorias y aumenta la activación de citoquinas antiinflamatorias.

El mecanismo de la acción antiparasitaria de la ivermectina reside en el bloqueo de la transmisión neuromotora de excitaciones en los parásitos.

En el esófago del parásito, se ven afectados los receptores de glutamato asociados al canal de cloruro. Se bloquean los sitios de unión del neurotransmisor ácido γ-aminobutírico (GABA) a través de la sinapsis nerviosa, lo que provoca un aumento de la permeabilidad de la membrana celular a los iones cloruro con hiperpolarización de la célula.

El resultado es la parálisis del esófago, la inanición hasta la muerte del parásito.

Posología y utilización

El preparado se aplica una vez al día (preferiblemente por la noche). El paciente debe ser paciente durante el tratamiento. El tratamiento puede durar hasta 12-16 semanas. Si no se produce una reducción de los síntomas inflamatorios en tres meses, debe interrumpirse el tratamiento.

La crema se aplica sobre la piel en cantidades del tamaño de un guisante en la frente, la barbilla y la nariz, y se extiende en una capa fina.

Entre los efectos secundarios de la ivermectina de aplicación tópica se incluyen:

• ardor
• irritación
• picor
• sequedad de la piel

2. Metronidazol

El metronidazol es un derivado del nitroimidazol. Tiene efectos antimicrobianos y antiprotozoarios. Penetra fácilmente en la membrana celular de los organismos unicelulares.

No penetra en las células humanas.

El metronidazol es eficaz en algunas formas muy inflamatorias de dermatitis perioral. Se cree que ejerce un efecto antibacteriano y antiinflamatorio en el tratamiento. En algunos casos, es necesario combinar el metronidazol con antibióticos sistémicos.

En dermatología, se utiliza en forma de solución, gel, suspensión o crema.

El mecanismo de acción se basa en

• la supresión de la flora bacteriana
• la reducción del número y la actividad de los ácaros Demodex
• supresión de la reacción inflamatoria
• inhibición de los radicales libres

Utilización

Aplicar sobre las zonas afectadas dos veces al día en una capa fina. La piel debe lavarse y secarse antes de la aplicación.

Efectos secundarios comunes

• Piel seca
• enrojecimiento
• picor
• sensaciones desagradables en la piel (ardor, dolor, escozor)
• irritación de la piel
• empeoramiento de los síntomas de la enfermedad

3. Antibióticos de aplicación tópica

Los antibióticos de aplicación tópica se caracterizan principalmente por su efecto antimicrobiano. Su importancia terapéutica radica sobre todo en su capacidad para suprimir la flora microbiana.

Sin embargo, esta base (vehículo) puede provocar enrojecimiento, descamación y ardor no deseados. Los antibióticos de aplicación tópica no son adecuados para una aplicación a largo plazo debido al riesgo de resistencia.

Tienen la ventaja de poder combinarse con otros medicamentos tópicos y generales. No se recomienda la combinación con antibióticos generales, ya que puede aumentar el riesgo de resistencia bacteriana. Actualmente, los preparados más utilizados son los que contienen eritromicina y clindamicina.

4. Ácido azelaico

El ácido azelaico es un ácido dicarboxílico saturado que se encuentra en el trigo, la cebada y el centeno y que también produce la levadura Malassezia furfur.

En la práctica, se utiliza principalmente en el tratamiento del acné. El ácido azelaico se caracteriza por los siguientes efectos

• comedolítico
• antibacteriano
• antiinflamatorio

El mecanismo de acción exacto del ácido azelaico no está dilucidado. Se cree que el mecanismo de acción reside en su capacidad para normalizar la cornificación alterada de la piel, inhibir el crecimiento bacteriano y reducir la inflamación.

Los efectos secundarios más comunes del ácido azelaico incluyen:

• Picor
• ardor
• enrojecimiento

El ácido azelaico no tiene efectos teratogénicos ni mutagénicos y no presenta actividad fotosensibilizante.

5. Adapaleno

El adapaleno pertenece a la tercera generación de retinoides. Los retinoides son derivados del retinol (vitamina A). Las distintas generaciones de retinoides difieren en su acción, estabilidad y potencial irritante. El adapaleno (un derivado del ácido naftóico) se introdujo en 1996 y se utiliza principalmente para el tratamiento del acné.

Se utiliza principalmente para el tratamiento del acné. Se diferencia de otros retinoides por las siguientes propiedades

• mayor estabilidad
• menor irritabilidad
• mayor estabilidad a la luz solar
• su estructura lipofílica permite una mayor penetración en los folículos sebáceos

Se utiliza en el tratamiento de la dermatitis perioral principalmente por su capacidad para reducir las manifestaciones inflamatorias de la piel (pápulas, pústulas). Tiene efectos comedolíticos, queratolíticos, antiinflamatorios y autoestáticos.

En el cuerpo humano, actúa por los siguientes mecanismos

• afecta a la división celular (inhibe)
• afecta al proceso de queratinización y a las reacciones inflamatorias
• inhibe la reacción quimiotáctica y quimiocinética de los leucocitos
• inhibe la lipooxidación del ácido araquidónico

Efectos secundarios:

• enrojecimiento
• sequedad
• picor
• ardor

Los efectos secundarios de los retinoides tópicos se producen principalmente al inicio del tratamiento. Su frecuencia de aparición y su grado de gravedad dependen de los siguientes factores

• el tipo y la concentración del retinoide tópico
• el método de aplicación
• el tipo de piel
• el uso de cremas hidratantes
• la exposición a factores ambientales externos (luz solar, viento frío, ambiente cálido y húmedo)

Los retinoides tópicos no deben utilizarse durante el embarazo, la lactancia ni en niños menores de 12 años.

6. Antifúngicos tópicos

Este grupo incluye: natamicina, nistatina, clotrimazol, ketoconazol, terbinafina y ciclopiroxolamina. Los antifúngicos tópicos suelen combinarse con otros tratamientos. El ketoconazol es adecuado para el tratamiento concomitante de la dermatitis perioral y seborreica.

Solución de Jarisch y dermatitis perioral

Para el tratamiento tópico de la dermatitis perioral, los pacientes suelen necesitar la solución de Jarisch (solutio Jarisch). El principio activo de la solución es el ácido bórico. Tiene efectos antipruriginosos, desinfectantes suaves, antiinflamatorios y queratoplásticos. Se utiliza para calmar superficialmente la piel irritada.

Los efectos secundarios del ácido bórico se producen principalmente con una aplicación inadecuada y prolongada. Existe riesgo de acumulación de ácido bórico en el cuerpo humano.

El boro también se ingiere a través de alimentos como verduras, naranjas, uvas y cereales. De esta forma se ingieren aproximadamente 100 miligramos de boro al día. Los compuestos de boro y el ácido bórico no deben utilizarse en niños menores de 10 años debido a su toxicidad acumulativa y a su mayor toxicidad.

La excepción es la administración a muy corto plazo en pequeñas áreas a concentraciones bajas de hasta el 3%.

¿Cuáles son los síntomas de intoxicación?

La siguiente tabla ofrece ejemplos de intoxicación aguda y crónica:

Tratamiento sistémico

Para las formas graves de dermatitis oral, se recomienda un tratamiento sistémico.

En el tratamiento sistémico se utilizan los siguientes preparados

1. antibióticos: tetraciclinas (doxiciclina, minociclina), macrólidos (eritromicina, azitromicina)
2. nitroimidazoles - metronidazol
3. corticosteroides
4. retinoides (isotretinoína)

1. Antibióticos

Tetraciclinas

Las tetraciclinas constituyen la primera línea de tratamiento sistémico de la dermatitis perioral. A menudo se utiliza la doxiciclina.

La fisiopatología de las lesiones inflamatorias de la dermatitis perioral es en parte una manifestación de un proceso mediado por neutrófilos. Se ha demostrado que la doxiciclina inhibe la actividad de los neutrófilos y algunas respuestas proinflamatorias.

Posología

En el tratamiento de la dermatitis perioral, se utiliza su dosis baja en un régimen a largo plazo. Se recomienda una dosis de 100 mg una vez al día prolongada durante un periodo de 3 a 4 meses.

Efectos secundarios

Los antibióticos de tetraciclina tienen varios efectos secundarios, por lo que es importante la educación del paciente. Entre los efectos secundarios se incluyen:

• teratogenicidad
• puede causar decoloración de los dientes
• fotosensibilidad
• candidiasis vaginal
• peor tolerancia gastrointestinal (náuseas, dolor epigástrico, diarrea)

Modo de empleo:

El producto que contiene doxiciclina debe tomarse después o durante las comidas. Debe tomarse a intervalos regulares con suficiente líquido. No debe tomarse con leche. La administración conjunta de leche, productos lácteos y sustancias que contienen metales divalentes y trivalentes puede reducir la eficacia de la doxiciclina hasta un 10-30 %.

2. Nitroimidazoles - metronidazol

El metronidazol es un derivado del 5-nitroimidazol con actividad antiprotozoaria y antimicrobiana. Se aplica durante un máximo de 5-10 días. No se recomiendan periodos más largos de tratamiento con metronidazol debido a sus efectos adversos.

3. Corticosteroides

En las manifestaciones marcadamente inflamatorias de la enfermedad se recomienda la administración oral a corto plazo de corticosteroides en el sistema de pulsos. La combinación con antibióticos es adecuada.

4. Isotretinoína

La isotretinoína se recomienda para el tratamiento de las formas graves de dermatitis perioral. Originalmente se utilizaba para tratar formas graves y resistentes de acné.

La isotretinoína pertenece al grupo de los retinoides sintéticos de primera generación. Sus efectos incluyen:

• reducción de la secreción de sebo
• afectar a la proliferación de los folículos pilosos
• reducción de la colonización por la bacteria Propionibacterium acnes
• supresión de las manifestaciones inflamatorias

El tratamiento con isotretinoína se tolera muy bien, pero también hay que tener en cuenta los posibles efectos secundarios:

• teratogenicidad y embriotoxicidad
• efectos secundarios psiquiátricos - depresión
• complicaciones cutáneas y de las mucosas: sequedad de los labios, sequedad de la mucosa nasal, debilitamiento del cabello
• cicatrización lenta de las heridas
• complicaciones oculares - síndrome del ojo seco, alteraciones visuales
• efectos secundarios nerviosos y musculoesqueléticos - dolor de cabeza, fatiga, letargo, dolor muscular y articular
• trastornos digestivos: náuseas, falta de apetito, vómitos, dolor abdominal
• efectos secundarios pulmonares - broncoespasmo, infecciones respiratorias, trastornos de la voz
• alteraciones de laboratorio: cambios en el metabolismo de los lípidos, aumento de la sedimentación de glóbulos rojos, cambios en los niveles de azúcar
• otros efectos secundarios (trastornos del ciclo menstrual)