¿Cuándo es peligrosa la ictericia neonatal? ¿Qué es y por qué aparece la ictericia en los recién nacidos?

La ictericia es una manifestación clínica que consiste en la coloración amarillenta de la piel, las mucosas y las escleróticas oculares.

Está causada por un aumento de la concentración de bilirrubina extracelular en el suero y de bilirrubina intracelular en los tejidos por encima del valor fisiológico.

La ictericia neonatal (icterus neonatorum) es la afección patológica más frecuente de los recién nacidos.
Afecta por término medio a uno de cada dos recién nacidos. La padecen aproximadamente el 55% de los recién nacidos prematuros y hasta el 90% de los recién nacidos a término.

• La producción normal de bilirrubina en recién nacidos sanos es de aproximadamente 3 a 4 mg/kg/día.
• El nivel normal de bilirrubina es de 17-25 µmol/l a cualquier edad.

Cuando la bilirrubina supera los 35 µmol/l, se produce una decoloración amarilla de las escleróticas.
Cuando la bilirrubina supera los 60 µmol/l, se produce una decoloración amarilla de la piel y las mucosas.

¿Qué es la bilirrubina?

La bilirrubina es un colorante biliar tetrapirrólico que se produce en el hígado como producto de desecho final del metabolismo de la hemoglobina, pigmento rojo de la sangre, a partir de glóbulos rojos defectuosos.

Su función en el organismo es eliminar los radicales libres y frenar el daño lipídico por procesos oxidativos.

Se sintetiza principalmente en el hígado, el bazo y la médula ósea, pero también en la piel, desde donde pasa a la sangre.

1. La bilirrubina no conjugada se une a las albúminas (proteínas sin un componente de hidratos de carbono) en la sangre y se transporta al hígado a través del torrente sanguíneo.
2. En el hígado, se convierte en bilirrubina conjugada, que se excreta en la bilis, desde donde viaja al intestino y finalmente sale del cuerpo en las heces.

Cuando hay concentraciones elevadas de bilirrubina en la sangre, una cierta cantidad se elimina por la orina. El resto se deposita en la piel, las mucosas y los tejidos.
Cuando es deficiente, las heces carecen de su característico color marrón y son de color blanco (cólico).

Con un cambio en la microflora intestinal, puede formarse biliverdina y las heces se colorean de verde.

Tabla de valores de bilirrubina total en recién nacidos

La causa de la ictericia neonatal son los altos niveles de bilirrubina, que se produce por la descomposición de los eritrocitos con la consiguiente liberación de hemoglobina y su metabolización.

Se define como una bilirrubina sérica o plasmática elevada - hiperbilirrubinemia superior al 95% del nomograma de Bhutani.

La bilirrubina es un producto del catabolismo de la hemoglobina que se deposita en los tejidos, la piel y la esclerótica de los ojos.
Se manifiesta externamente por una coloración amarilla.

Un trastorno del metabolismo de la bilirrubina en el recién nacido provoca:

• niveles elevados de eritrocitos en la sangre del recién nacido
• un funcionamiento insuficiente del hígado, que normalmente degrada la bilirrubina.

Fisiopatología de la ictericia neonatal

El feto en el útero es incapaz de respirar por sí mismo.
Por tanto, el transporte de oxígeno lo proporciona un mayor número de glóbulos rojos (eritrocitos).

A partir de este momento, la respiración pasa a formar parte de la vida de todo ser vivo.

El exceso de glóbulos rojos ya no es necesario para transportar oxígeno y, por tanto, se convierte en innecesario.
El organismo se ocupa de los glóbulos rojos innecesarios descomponiéndolos: la hemólisis.

Al descomponerse, se libera en la sangre un pigmento rojo (hemoglobina) que se metaboliza en un pigmento amarillo (bilirrubina).

En el periodo fetal, la bilirrubina se transporta al feto a través de la placenta (por vía transplacentaria), ya que el hígado sólo es ligeramente activo.

La bilirrubina, al igual que los eritrocitos originales, está presente en grandes cantidades (hiperbilirrubinemia). El organismo del bebé y su hígado poco desarrollado no son suficientes para eliminarla. Se acumula en la piel, las mucosas, la esclerótica y los tejidos, lo que se manifiesta por una coloración amarilla de la piel y la esclerótica.

¿Por qué es peligrosa la hiperbilirrubinemia?

La hiperbilirrubinemia neonatal es una afección en la que la concentración de bilirrubina sérica o plasmática es superior al 95% (> 25 mg/dl, 428 μmol/l).

Hasta el 85% de la hiperbilirrubinemia se debe a la descomposición eritrocitaria. Sólo el 15% se debe a problemas hepáticos o a la descomposición de otras hemoproteínas. Se debe a un aumento de la producción y a una disminución simultánea de la excreción de bilirrubina.

Tras la eliminación completa del exceso de bilirrubina, la enfermedad se corrige espontáneamente, la piel del recién nacido vuelve a ser rosada y las escleróticas blancas.

Pero...

Si el nivel de bilirrubina no vuelve a la normalidad, la bilirrubina libre no conjugada en la sangre puede atravesar la barrera hematoencefálica, por lo que es neurotóxica y causa más complicaciones de salud.

La ictericia neonatal es ineludible.

En primer lugar, su aparición es esperable en este periodo; en segundo lugar, las manifestaciones son típicas y visibles incluso a simple vista de un profano.

Los síntomas de la ictericia neonatal pueden observarse mejor a la luz del día.
La luz artificial puede distorsionar o no ser tan brillante.

Se manifiesta característicamente por un cambio en el color de la piel que es más pronunciado en las zonas de mayor vascularización.

Predominan la cara, la cabeza, el tórax, el abdomen y, por último, las extremidades.

En algunos recién nacidos, la piel es claramente amarilla. En otros, sólo presenta un ligero tinte amarillo. También puede presentar una forma leve, en la que la coloración amarilla está ausente y el bebé sólo presenta una coloración gris en determinadas zonas de la piel.

También es posible observar una coloración amarillenta del blanco de la esclerótica en lugar de una esclerótica blanca y sana.

La coloración amarilla de las mucosas es menos pronunciada y el amarilleamiento de otros tejidos es invisible a simple vista.

Esta coloración amarilla excesiva está causada por un aumento de dos a tres veces en la producción de bilirrubina en comparación con un adulto sano.

Tabla con los grados de ictericia neonatal

Si los niveles de bilirrubina no pueden controlarse, pueden producirse otros problemas de salud debido a su neurotoxicidad.

El más común es la encefalopatía hepática aguda, un daño cerebral causado por niveles elevados de este colorante biliar.

En este caso, hay otros síntomas asociados a la ictericia.

Las manifestaciones más frecuentes de las complicaciones de la ictericia:

• Trastornos de la conciencia
  • el niño está somnoliento - somnolencia, letargo, apatía
  • el estado puede evolucionar hacia el ronquido, que es una alteración más profunda de la conciencia
  • o hacia un coma profundo con convulsiones y fiebre.
  • Finalmente, puede producirse una parada respiratoria y la muerte.
• Trastorno del tono muscular
  • El tono muscular del recién nacido puede ser flácido, es decir, hipotonía de grado variable
  • o puede haber un aumento del tono muscular - hipertonía del tono muscular
• llanto
  • el bebé suele estar inquieto, malhumorado y de mal humor durante la ictericia
  • se manifiesta con un llanto violento e inconsolable que, además, agota al niño
  • el llanto se vuelve menos intenso a medida que avanza la enfermedad
  • con el tiempo, se vuelve muy débil
  • finalmente, sólo llora cuando se le estimula externamente

El diagnóstico de la ictericia neonatal no es en absoluto difícil.

Sin embargo, el principio del diagnóstico no es su establecimiento, que es trivial, sino la diferenciación de la ictericia fisiológica de la patológica.

1. La ictericia neonatal es, por así decirlo, esperable en este periodo, y el cuadro clínico es típico de la mayoría de los recién nacidos.

El tipo neonatal de ictericia se manifiesta por una coloración amarillenta externa de la piel, las mucosas y el blanco de los ojos.

2. A continuación, se realiza un diagnóstico de laboratorio para determinar el nivel exacto de bilirrubina en la sangre, normalmente inmediatamente después del nacimiento del bebé como parte de un examen neonatal completo.

Los niveles de bilirrubina sérica pueden determinarse repetidamente en neonatos en mal estado, cuando es necesario conocer los parámetros con la mayor precisión posible.

Una opción es el análisis de bilirrubina en sangre capilar, que se basa en la espectrofotometría.

Si la concentración de bilirrubina es demasiado elevada, deben realizarse otros análisis de sangre, como hemograma, bilirrubina conjugada, grupo sanguíneo y factor Rh del recién nacido y de la madre, prueba de Coombs directa y prueba de albúmina.

En algunos casos, también se realizan cultivos de sangre, orina y licor para detectar la presencia de infección y pruebas para detectar la deficiencia de enzimas eritrocitarias.

¿Se puede saber quién desarrolla ictericia patológica?

Sí, se puede.

La ictericia patológica puede predecirse basándose en:

• la observación visual del recién nacido
• el cribado transcutáneo de bilirrubina (TCB)
• el cribado de bilirrubina sérica (TSB)
• factores de riesgo

El cribado y el uso de factores de riesgo para detectar la ictericia patológica son los medios más eficaces de identificación.
Pueden utilizarse para identificar a los bebés de mayor riesgo con una tasa de éxito de hasta el 95%.

Las mediciones de TB y TSC deben realizarse en todos los recién nacidos con un cuadro clínico positivo para la detección precoz de la hiperbilirrubinemia grave.

De interés:
Según algunos estudios, no se recomienda realizar la TCB en los recién nacidos antes de las 30 semanas de gestación ni en los prematuros.
Esto se debe a la relación fluctuante entre las mediciones de TCB y TSB.

La enfermedad suele empezar a manifestarse entre el segundo y el tercer día de vida del recién nacido.

A veces puede aparecer antes o unos días después.

Evolución normal de la ictericia fisiológica en el recién nacido

La gran mayoría de los recién nacidos (casi todos) desarrollan ictericia fisiológica, lo que significa que los niveles elevados de bilirrubina no conjugada y su eliminación reducida siguen estando dentro de niveles aceptables.

Este estado es normal y transitorio.

El niño puede presentar ictericia temporal, pero esta condición se corrige espontáneamente en unos pocos días o semanas y no causa mayores problemas.

El cuadro clínico en los recién nacidos maduros aparece entre el segundo y el tercer día, no antes de las 36 horas después del nacimiento.
Se resuelve en unos 5-7 días.

En los recién nacidos inmaduros, los síntomas aparecen un poco más tarde, es decir, entre el 5º y el 7º día.
La coloración amarilla de la piel, las mucosas y la esclerótica persiste durante más tiempo, aproximadamente 2-3 semanas, y luego remite.

Evolución de la ictericia patológica

Toda ictericia del recién nacido debe mantenerse bajo control.

El aspecto más importante es la diferenciación precoz de la ictericia fisiológica de la patológica, que se manifiesta por la misma coloración amarillenta de la piel.

La división de la ictericia patológica en función del mecanismo de aparición:

• ictericia causada por un aumento de la producción de bilirrubina
• ictericia causada por una conjugación reducida
• ictericia causada por una excreción insuficiente de bilirrubina del organismo

¿Cuáles son los tipos más frecuentes de ictericia patológica?

La ictericia patológica se manifiesta con mayor frecuencia en el recién nacido como la llamada ictericia neonatal prolongada, es decir, ictericia prolongada.
El bebé está visiblemente amarillo, los síntomas no remiten en el plazo normal (5-7 días). Persisten durante más de dos semanas en un recién nacido prematuro, en una recién nacida prematura puede ser casi un mes.

En los bebés totalmente amamantados, el periodo de ictericia puede prolongarse hasta 4 meses.

Similar es la ictericia persistente, que dura más de una o dos semanas en un recién nacido prematuro, más de dos o tres semanas en un recién nacido a término y a veces persiste hasta dos o tres meses.

Otro ejemplo de ictericia patológica es la llamada hiperbilirrubinemia no conjugada, que es la ictericia causada por un aumento del nivel de bilirrubina no conjugada en el suero.

Las manifestaciones de la hiperbilirrubinemia no conjugada aparecen muy pronto, normalmente a las 24 horas del nacimiento, y persisten hasta 2 semanas en los recién nacidos prematuros y más de 2 semanas en los recién nacidos inmaduros.

Si dura más tiempo, hablamos de hiperbilirrubinemia no conjugada prolongada. Su causa suele ser la inmadurez del recién nacido, una hemólisis grave o una enfermedad genética.

Las causas más comunes de la hiperbilirrubinemia no conjugada son la hemólisis, la policitemia, los estados hemorrágicos, el aumento de la circulación sanguínea a través de la circulación enterohepática u otras enfermedades metabólicas y endocrinas.

En caso de disminución de la excreción hepática de bilirrubina conjugada, se produce hiperbilirrubinemia conjugada.

En este tipo de ictericia neonatal, el recién nacido debe ser examinado para el diagnóstico precoz de otras enfermedades como el hígado, la vesícula biliar, infecciones o enfermedades congénitas.

Las causas más frecuentes de hiperbilirrubinemia conjugada pueden ser la nutrición parenteral prolongada del lactante, la colestasis neonatal, la obstrucción biliar, la asfixia, la eritroblastosis o también diversas infecciones.

Interesante:
¿Has oído hablar alguna vez de la ictericia en recién nacidos amamantados o la llamada ictericia de la leche materna?
¿No es posible?

Hay casos de ictericia en bebés amamantados que están sanos, prosperan y tienen buenas pruebas hepáticas.

En estos bebés, se cree que ciertas sustancias de la leche materna afectan al metabolismo de la bilirrubina.
La ictericia se resuelve espontáneamente en un plazo de uno a cuatro meses.

¿Qué complicaciones de la ictericia podemos encontrar?

En la mayoría de los recién nacidos, la ictericia se considera una afección fisiológica que surge como consecuencia de un cambio en el aporte intrauterino de respiración espontánea de oxígeno. Es la ictericia fisiológica del recién nacido.

Sin embargo, en los primeros días de vida puede ser síntoma de una enfermedad grave del recién nacido, por lo que hablamos de ictericia patológica.

Un curso más complicado de la ictericia en un recién nacido requiere una hospitalización más prolongada en la unidad neonatal y, en algunos casos, intervención médica, por lo que puede tratarse de una ictericia prolongada (persistente).

Sin embargo, la ictericia también puede complicarse. Ocurre sobre todo en recién nacidos inmaduros o si la hiperbilirrubinemia se detecta tarde y se trata tarde.

Complicaciones de la ictericia neonatal

La encefalopatía bilirrubínica aguda es una complicación rara que afecta a 1 de cada 10.000 recién nacidos.

El kernicterus agudo es aún más raro y ocurre en 1 de cada 100.000 recién nacidos.
Se presenta con cambios en la fuerza muscular, a veces flacidez, a veces rigidez, convulsiones e incluso ataques epilépticos.
Algunos casos son mortales.

El kernicterus crónico implica daños cerebrales de por vida, que se manifiestan en diversos grados de retraso mental y crisis epilépticas asociadas.
Los pacientes también pueden sufrir sordera o ceguera.