Conmoción cerebral: ¿qué es y cuáles son los síntomas?

El famoso término "conmoción cerebral" fue utilizado por primera vez por el médico y filósofo árabe Razi Abu Bakr Muhammed ibn Zakariya, conocido en Europa como Rhazes, quien describió la conmoción cerebral como un trastorno funcional del cerebro sin daño traumático evidente.

Fue un momento decisivo para la medicina de la época y constituye la base de nuestra comprensión actual del trastorno.

El término técnico moderno para conmoción cerebral es lesión cerebral leve y pertenece al grupo de las llamadas lesiones axonales difusas.

Representa el 70-90% de todas las lesiones craneales y cerebrales.

En todo el mundo, se produce en 600 personas por cada 100 000 habitantes al año. Aproximadamente la mitad de ellas requieren hospitalización. Los hombres se ven afectados con el doble de frecuencia que las mujeres. El grupo de mayor riesgo son los jóvenes de entre 15 y 24 años.

La conmoción cerebral es un trastorno reversible y global de la función cerebral.

Se trata de una pérdida transitoria de la función de las sinapsis, que son conexiones entre células nerviosas individuales. Las sinapsis sirven para comunicarse entre células nerviosas y transmitir información a centros cerebrales superiores o inferiores. En la conmoción cerebral se produce una asinapsis generalizada, o pérdida momentánea de las conexiones nerviosas.

Está causada por una fuerza mecánica externa. La mayoría de las veces se trata de un golpe directo en la cabeza, la cara, el cuello u otra parte del cuerpo con transmisión de fuerzas de inercia a la cavidad craneal donde se encuentra el cerebro.

El daño a los axones provoca cambios repentinos en la función neurológica, causados por la pérdida funcional de algunas conexiones neuronales más que por un daño estructural.

No se producen daños estructurales en el cerebro.

La conmoción cerebral se manifiesta con síntomas subjetivos y objetivos característicos. Los síntomas no son permanentes, sólo se producen de forma transitoria y su resolución suele ser gradual. Algunas personas lesionadas pueden sufrir síntomas durante un periodo de tiempo más largo.

Las dificultades no son permanentes.

La causa básica es una aceleración o desaceleración brusca de la cabeza.

Con un cambio tan brusco en el movimiento de la cabeza, cambia la posición de las partes adyacentes del cerebro. Estas partes individuales del cerebro se desplazan debido a la fuerza de inercia y las finas fibras nerviosas -los axones- se alteran.

Este daño se produce en la sustancia blanca del cerebro.

Las vías reticulocorticales son las más afectadas. Estas vías conectan el tronco encefálico, concretamente la formación reticular, con la corteza cerebral. La desconexión de estas dos unidades funcionales da lugar al síntoma más típico de la conmoción cerebral, es decir, la inconsciencia.

Si el daño axonal no es extenso, sólo puede producirse un cambio en la consciencia, que se manifiesta por diversas alteraciones en la percepción del entorno.

El daño axonal se produce por dos mecanismos:

1. Estiramiento del axón - Este daño es reversible, es decir, las conexiones nerviosas aún pueden regenerarse a su forma original.
2. Rotura del axón - Este daño es irreversible, es decir, permanente.

Las causas más comunes de conmoción cerebral

• Accidente de coche.
• Heridas de bala
• atropello de peatones
• accidentes laborales
• lesiones deportivas, por ejemplo, ciclismo, esquí, patinaje
• caídas de escaleras, escaleras de mano, camas y árboles
• agresión

En estos accidentes, la lesión tiene una mecánica específica. Puede tratarse de un movimiento de la cabeza que se detiene bruscamente por un objeto inamovible, como el golpe de la cabeza contra el parabrisas en un accidente de coche, una caída de la cabeza que golpea el suelo, etc.

El segundo mecanismo de lesión es el impacto contundente de un objeto en movimiento contra la cabeza, como el golpe de un objeto contundente en una agresión violenta.

El cuadro clínico de la conmoción cerebral debe reunir al menos una de las siguientes características:

• confusión o desorientación
• inconsciencia que dura menos de 30 minutos (puede no producirse en absoluto)
• pérdida de memoria postraumática, denominada amnesia, que no dura más de 24 horas (normalmente el paciente no recuerda lo que le ha ocurrido ni la lesión o sus circunstancias)
• otra sintomatología neurológica focal, como déficit neurológico o presencia de convulsiones.

La conciencia y sus alteraciones

El síntoma más dramático de la conmoción cerebral puede ser o no la inconsciencia a corto plazo.

Las alteraciones de la conciencia, como el deterioro de la memoria, la desorientación en el espacio y el tiempo, la confusión y los cambios de comportamiento, están presentes con más frecuencia que la inconsciencia completa.

A continuación se citan algunos ejemplos de cambios de comportamiento característicos:

• reacciones lentas
• repetición de las mismas preguntas
• hablar sin sentido
• alteración de la coordinación de los movimientos
• inquietud
• inestabilidad emocional
• ansiedad
• llanto

Estos síntomas suelen desaparecer en pocos minutos.

Deterioro de la memoria

El deterioro de la memoria puede dividirse en dos tipos en función de la secuencia temporal de la amnesia:

1. Amnesia retrógrada (pretraumática) - La persona lesionada no recuerda las circunstancias de la lesión ni lo que la precedió, no recuerda el tiempo anterior a la lesión.
2. Amnesia anterógrada (postraumática) - No recuerda los acontecimientos posteriores al accidente, no recuerda dónde se despertó, qué le ocurrió después de despertarse, etc.

Actividad espasmódica

Se trata de espasmos en coma que no forman parte del conjunto de convulsiones y que se producen unos 2 segundos después de un golpe o impacto.

El inicio de las convulsiones se caracteriza por una breve rigidez total del lesionado, seguida de fasciculaciones bilaterales pero asimétricas de los músculos de las extremidades superiores e inferiores, que pueden durar hasta 3 minutos.

Su carácter es similar al del llamado síncope espasmódico.

Síntomas somáticos acompañantes

Pocos minutos después de la conmoción cerebral, empiezan a aparecer síntomas en el primer plano del cuadro clínico, que la persona lesionada puede sufrir durante un tiempo variable.

Estos síntomas incluyen

• dolor de cabeza
• mareo
• náuseas
• vómitos
• insomnio
• fatiga rápida
• hipersensibilidad a la luz y al ruido
• trastornos de la atención
• trastornos de la memoria
• ralentización del pensamiento
• disminución del rendimiento
• inestabilidad emocional
• estado de ánimo depresivo
• ansiedad
• nerviosismo
• apatía

Algunos de ellos no aparecen hasta 1-2 semanas después de la lesión.

Los síntomas tienden a limitar gravemente la capacidad del paciente para integrarse en la vida personal y profesional normal.

El diagnóstico se basa en los antecedentes de traumatismo craneoencefálico con una mecánica característica. Además, es beneficioso un examen neurológico o una exploración por un traumatólogo.

El neurólogo busca sintomatología focal. Comprueba los movimientos pupilares, los movimientos oculares, la sensibilidad, los reflejos tendinoso-musculares, los fenómenos piramidales, los síntomas meníngeos y otros.

La Escala de Coma de Glasgow (ECG) fue desarrollada por expertos para la evaluación objetiva de la consciencia.

Evalúa las alteraciones en tres categorías neurológicas:

1. apertura ocular - de 1 a 4 puntos
   • apertura espontánea de los ojos (4 puntos)
   • apertura al dirigirse a alguien (3 puntos)
   • apertura ante una acción dolorosa (2 puntos)
   • ausencia de apertura ocular (1 punto)
2. mejor expresión vocal - de 1 a 5 puntos
   • respuesta verbal adecuada (5 puntos)
   • respuesta verbal inadecuada (4 puntos)
   • responde sólo con palabras sueltas (3 puntos)
   • sonidos ininteligibles (2 puntos)
   • no responde (1 punto)
3. mejor respuesta motriz - de 1 a 6 puntos
   • realiza un movimiento apropiado cuando se le indica (6 puntos)
   • realiza un movimiento automático de defensa ante un estímulo doloroso (5 puntos)
   • realiza un movimiento automático de huida ante un estímulo doloroso (4 puntos)
   • realiza un movimiento inespecífico de flexión de las extremidades ante un estímulo doloroso (3 puntos)
   • realiza un movimiento inespecífico de extensión de las extremidades ante un estímulo doloroso (2 puntos)
   • no realiza ningún movimiento en respuesta al dolor (1 punto)

Si la suma de las puntuaciones GCS es de 15-13, no hay alteración de la conciencia o ésta es leve.

Si la puntuación GCS es de 12-9, existe una alteración moderada de la consciencia.

Un GCS inferior a 8 indica una alteración grave de la consciencia y coma.

El traumatólogo atiende las lesiones externas evidentes de las cubiertas duras de la cabeza u otras lesiones derivadas de politraumatismos más extensos.

El siguiente paso para valorar de qué trastorno cerebral se trata es realizar un estudio de imagen. El más fácilmente disponible y rápido de realizar es un TAC cerebral, cuyos hallazgos son negativos para conmoción cerebral y el tejido cerebral no presenta cambios estructurales evidentes.

La resonancia magnética del cerebro, sin embargo, puede mostrar cambios en la señal del tejido. Se trata característicamente de focos luminosos (hiperseñal) en el cuerpo calloso (parte del cerebro perteneciente a los llamados ganglios basales), en la sustancia blanca de la prueba bajo la corteza cerebral, en el tálamo y en el tronco cerebral.

Diagnóstico diferencial

Para un diagnóstico correcto, es importante excluir otras causas de inconsciencia:

• ataque epiléptico
• síncope (pérdida de conocimiento de corta duración con caída brusca de la tensión arterial)
• arritmia cardiaca
• intoxicación (envenenamiento)
• descompensación de la diabetes y coma subsiguiente

Siguen las investigaciones rutinarias, como extracción de sangre para pruebas bioquímicas, hemograma, ECG, radiografías y otras.

Tras un golpe o impacto fuerte, se produce una "parada" de corta duración. A menudo se pierde el conocimiento, pero no se trata de una afección. Se produce hipotonía (disminución del tono muscular), pérdida de reflejos tendinoso-musculares, disminución de la frecuencia cardiaca (bradicardia), disminución de la tensión arterial (hipotensión).

Poco a poco, el herido recupera el conocimiento.

Nada más despertarse, está desorientado. No puede reconocer dónde está, qué día es, qué le ha pasado... No es consciente de sus otras lesiones.

Es incapaz de realizar tareas y órdenes sencillas, no puede ponerse de pie, es lento, habla de forma incoherente, a menudo inconscientemente. Sus movimientos al realizar actividades normales son descoordinados.

Esta situación preocupa al paciente.

Hay ansiedad, conmoción, llanto y pensamientos depresivos.

Algunos tipos específicos de personas experimentan la conmoción cerebral con diferencias características. En este grupo se incluyen las personas que ya han sufrido algún daño funcional y estructural en el cerebro antes de la lesión, como alcohólicos, drogadictos, personas con enfermedades cerebrales degenerativas y otros.

Se despiertan de la inconsciencia inquietos, agresivos, rechazando la realidad y la gravedad de la lesión. A menudo quieren abandonar el centro de primeros auxilios, apartando a las personas que les atienden. Esta condición se denomina somnolencia postraumática.

Síntomas tras una conmoción cerebral

Los síntomas suelen remitir en unos días o semanas.

Los deportistas de alto nivel sufren síntomas tras una conmoción cerebral durante 7 a 10 días. La población general de personas describe la desaparición de las molestias subjetivas en un plazo de 3 a 12 meses.

Aproximadamente el 5% de los pacientes que han sufrido una conmoción cerebral siguen padeciendo al menos un síntoma durante un año después de la lesión.

Los síntomas más frecuentes son

1. dolor de cabeza
2. mareos al cambiar la posición de la cabeza o el cuerpo
3. fatiga
4. alteraciones de la atención
5. trastornos de la memoria

Los traumatismos craneoencefálicos repetidos, como en los boxeadores, que van acompañados de conmoción cerebral pueden provocar una enfermedad neurodegenerativa llamada tauopatía progresiva, también denominada encefalopatía traumática crónica.

Los deportistas menores de 20 años expuestos a conmociones cerebrales repetidas pueden desarrollar una temida enfermedad denominada síndrome del segundo impacto.

Provoca la inflamación del cerebro tras una segunda conmoción cerebral en un momento en el que el paciente aún no se ha recuperado de la primera conmoción.

Como consecuencia de los traumatismos repetidos, los vasos sanguíneos pierden repentinamente su capacidad de regular la presión arterial, con un aumento concomitante de la presión causado por la adrenalina liberada y el estrés.

Este síndrome tiene una tasa de mortalidad de hasta el 50%.

Conmoción cerebral en la infancia

En los niños, es el tipo de lesión craneoencefálica más frecuente en general.

Al igual que en los adultos, se trata de una lesión difusa y funcional totalmente reversible.

La inconsciencia tampoco es una condición en los niños, pero puede producirse, y a profundidades variables.

El cuadro clínico presenta las siguientes características

• inconsciencia
• amnesia
• náuseas
• vómitos
• cefalea
• confusión
• mareo
• somnolencia
• trastornos de la concentración
• visión doble
• nerviosismo
• reacciones lentas
• trastornos de la estabilidad
• convulsiones

Es frecuente la combinación de varios síntomas.

Los más graves son la inconsciencia, los vómitos y la amnesia.

La alteración de la memoria suele ser retrógrada, es decir, el niño no recuerda las circunstancias inmediatamente anteriores al accidente.

El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración neurológica. En los traumatismos craneoencefálicos graves, es necesario el examen de un traumatólogo o cirujano.

Entre las exploraciones de imagen, destacan el TAC y la resonancia magnética del cerebro. La ecografía (USG) del cerebro a través de la fontanela también es posible en niños que aún no han fusionado las suturas craneales.

El proceso de tratamiento comienza con la observación del paciente. En el entorno familiar, se ordena reposo físico, sueño adecuado e hidratación constante. En niños pequeños con vómitos constantes, es necesaria la terapia de rehidratación por infusión.

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