Absceso cerebral: ¿qué es y cómo se manifiesta? ¿Por qué se produce una infección cerebral?

Un absceso es una cavidad en el tejido del cuerpo que se llena de pus. Es una enfermedad infecciosa que se manifiesta con una inflamación circunscrita y encapsulada.

Ciertos tipos de bacterias, hongos y parásitos se caracterizan por su capacidad para formar abscesos. Las bacterias más comunes que forman abscesos son los estafilococos y los estreptococos.

El pus es un líquido amarillo verdoso, espeso y turbio que se forma por la acumulación de bacterias muertas, bacterias vivas, glóbulos blancos muertos y restos de tejido.

La formación de un absceso indica la incapacidad del organismo para destruir la infección, pero al mismo tiempo, el organismo es capaz al menos de contener la inflamación, por lo que los abscesos se forman especialmente en pacientes con la inmunidad comprometida, sobre todo su componente celular.

El absceso cerebral pertenece a las infecciones intracraneales focales.

El foco infeccioso se localiza en el tejido cerebral, donde la inflamación destruye directamente el parénquima cerebral. El tejido circundante responde a la inflamación y opresión formando una gran hinchazón (edema) del cerebro.

En la actualidad es una enfermedad relativamente rara.

Sin embargo, en los países en desarrollo es dos veces más frecuente, con un alto riesgo de muerte. En general, el absceso cerebral tiene una tasa de mortalidad del 0-25%, que depende del tipo de patógeno infeccioso, la inmunidad del organismo y la oportunidad del diagnóstico.

La causa más frecuente de absceso cerebral es la transmisión de la infección desde un foco de inflamación cercano. Los focos primarios típicos son la otitis media, la sinusitis mastoidea (sinusitis) y la sinusitis.

Un foco de inflamación menos frecuente es un absceso en la cavidad bucal, por ejemplo en caso de enfermedad o inflamación de los dientes y las encías.

Si la inflamación penetra desde el oído medio y los senos mastoideos, el absceso se localizará en el lóbulo temporal.

Si la inflamación se produce en los senos frontales y olfatorios, puede formarse un absceso en el lóbulo frontal. La penetración desde los senos paranasales producirá un absceso en la región pituitaria.

Otra posibilidad es la transmisión por vía sanguínea (vía hematógena) desde un foco inflamatorio distante. Dicho foco puede ser un proceso supurativo en los pulmones o una endocarditis infecciosa (inflamación del revestimiento interno del corazón y las válvulas).

Los agentes bacterianos, parasitarios y micóticos más típicos son:

• Streptococcus
• Estafilococos, especialmente Staphylococcus aureus
• Enterococos
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas
• Haemophillus
• Actinomicetos
• Toxoplasma gondii parásito
• de hongos especialmente Candida y Aspergilus

Las personas inmunodeprimidas son las más propensas a la formación de abscesos.

Se trata de pacientes con enfermedades malignas, como hemato-oncología, pacientes seropositivos, personas tratadas con corticosteroides, tras trasplante de tejidos, con diabetes, con neutropenia (recuento bajo de neutrófilos, las células que combaten eficazmente las bacterias), con quemaduras extensas, tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro o recién nacidos prematuros o niños con defectos congénitos, por ejemplo cardíacos.

Un grupo específico de pacientes son los viajeros que proceden de zonas endémicas del mundo infestadas de parásitos. La causa del absceso en esta población son las larvas de tenias, amebas, trematodos y otros.

La infección se produce por la ingestión de agua infectada o carne poco cocinada.

El cuadro clínico incluye síntomas generales de la neuroinfección presente:

• 70-80% refieren cefalea
• temperatura elevada, especialmente en las primeras fases, cuando el absceso aún no está completamente encapsulado
• náuseas
• vómitos
• rigidez de nuca
• crisis epilépticas
• alteraciones de la conciencia
• confusión
• parálisis de las extremidades o de los nervios faciales

Algunos patógenos específicos producen otros síntomas típicos.

Un ejemplo es la aspergilosis cerebral, en la que se forman pequeños coágulos de sangre en los vasos sanguíneos del cerebro, de modo que el cuadro clínico se asemeja a un derrame cerebral repentino. En este caso, no hay fiebre ni irritación meníngea.

La toxoplasmosis cerebral se caracteriza por síntomas extrapiramidales que recuerdan a la enfermedad de Parkinson, como diversos movimientos involuntarios, temblor de las extremidades, rigidez, lentitud de movimientos, lentitud de expresión facial, habla lenta y silenciosa y otros.

En los pacientes seropositivos y con SIDA, los síntomas pueden ser inicialmente vagos y sigilosos, e incluir dolor de cabeza que aumenta gradualmente, con cambios en la personalidad, el comportamiento, desinterés, somnolencia, fiebre y pérdida de peso.

El diagnóstico se basa en un cuadro clínico que consiste en una tríada de síntomas: fiebre, cefalea y déficit neurológico.

Si hay inmunodeficiencia, esta tríada puede no expresarse plenamente. El diagnóstico se confirma por imagen, que es esencial en el diagnóstico del absceso cerebral.

Es útil una TC del cerebro con aplicación de medio de contraste yodado. El absceso aparece como una lesión redonda y oscura con un anillo luminoso. En la primera fase (cerebritis), el anillo que rodea el absceso puede no ser visible todavía.

La presencia de edema cerebral aparecerá como un extenso oscurecimiento del tejido cerebral. Si se encuentra en una fase más avanzada, provoca la opresión de las estructuras circundantes y puede alejar centros cerebrales importantes y ventrículos, que se encogen.

La resonancia magnética (RM) del cerebro ofrece una visión más precisa del absceso. Puede diferenciar mejor los distintos estadios del absceso, que pueden no ser visibles en la TC, y también ofrece una buena visión del edema cerebral.

Una opción para el diagnóstico avanzado es la punción de la lesión inflamada. Se utiliza la aspiración estereotáctica dirigida del absceso, en la que se toma una muestra de pus. Tras el análisis microbiológico, se evalúa el agente bacteriano presente en el absceso, con lo que el tratamiento antibiótico puede dirigirse directamente a este agente inflamatorio.

La punción lumbar para extraer líquido cefalorraquídeo está contraindicada en este caso, por lo que resulta inadecuada. La presión intracraneal aumenta en la cavidad craneal debido a la presencia de un absceso y a la inflamación. En este caso, existe el riesgo de herniación (dislocación) de las partes cerebelosas a través del orificio craneal inferior durante la punción lumbar. Tal complicación puede ser mortal.

En el diagnóstico diferencial, lo más importante es excluir otros procesos expansivos que tengan lugar en la cavidad craneal.

Se tienen en cuenta el tumor cerebral, como el glioblastoma, o la diseminación metastásica de un cáncer primario, la toxoplasmosis, el hematoma subdural (hemorragia bajo la duramadre) o la hemorragia cerebral.

Inicialmente, se produce una inflamación localizada del tejido cerebral -cerebritis- en el lugar del futuro absceso.

Durante un periodo de días a semanas, las células cerebrales del centro de esta inflamación local mueren gradualmente. La muerte (necrosis) hace que el tejido sólido se convierta en una masa líquida, proceso que se denomina colapso.

Las células inmunitarias del cerebro, la astroglía y los fibroblastos, responden a este cambio agrupándose y acumulándose alrededor de la inflamación y la necrosis. Estas células confinan la inflamación y forman una membrana alrededor de la lesión, que puede tener varios milímetros de grosor.

Así se forma un absceso maduro.

En el interior del absceso hay un contenido líquido formado por células cerebrales muertas, bacterias y glóbulos blancos.

El curso del cuadro clínico puede variar desde síntomas leves hasta una infección dramática con temperaturas elevadas y hallazgos neurológicos graves.

Estas variaciones en el curso se deben al hecho de que los pacientes inmunodeprimidos no responden de forma clásica a la inflamación. Incluso con una infección extensa, pueden no presentar una temperatura elevada.

Sin embargo, incluso los individuos sanos pueden no presentar un síndrome inflamatorio plenamente expresado en los casos en que el absceso está bien circunscrito y separado del tejido circundante.

Otros procesos supurativos en el cráneo

Cualquier proceso infeccioso, inflamatorio y expansivo en el interior del cráneo es peligroso en términos de desarrollo de un cuadro clínico neurológico grave.

Empiema subdural

Se trata de un proceso purulento del manto que insiste en el cerebro. El pus se acumula entre la duramadre y la aracnoides. En este espacio entre ambas hay un tejido conjuntivo escaso que permite que la infección se extienda por amplias zonas y a considerable distancia.

En aproximadamente la mitad de los pacientes, la transmisión de la infección se produce a partir de una sinusitis supurativa, especialmente desde el seno frontal, el oído medio o la apófisis mastoides.

En raras ocasiones, puede producirse como complicación de un traumatismo con lesión craneal, tras una intervención neuroquirúrgica o en una meningitis purulenta.

El cuadro clínico puede ser doble.

En el curso agudo, el paciente presenta fiebre alta, cefalea intensa y signos de aumento rápido de la presión intracraneal.

Están presentes

• Fenómenos meníngeos positivos por irritación meníngea.
• somnolencia
• confusión
• inconsciencia hasta el coma
• Polio
• convulsiones
• trastornos del equilibrio
• temblor de las extremidades
• trastornos del habla

Si el empiema subdural se desarrolla tras un traumatismo o una neurocirugía, su evolución es más lenta y progresiva, de subaguda a crónica. Puede transcurrir hasta 19 días entre la intervención quirúrgica o el traumatismo y la aparición de los síntomas del empiema.

Absceso epidural

Surge por la misma causa y por un mecanismo similar al del empiema subdural, pero en este caso la inflamación no atraviesa la duramadre, sino que se mantiene por encima de ésta y por debajo del hueso del cráneo. Este proceso supurativo intracraneal está más localizado y es menos grave que el empiema subdural.

Los síntomas clínicos no son específicos y suelen solaparse con los de la sinusitis u otitis agudas (sinusitis y otitis media).

El síntoma más típico es el dolor de cabeza, pero éste no indica en un principio la existencia de una infección grave en el cráneo. La lenta aparición de síntomas significativos se debe también a que la duramadre protege eficazmente la superficie del cerebro.

No es infrecuente que sólo se diagnostique un absceso epidural cuando sus complicaciones son una meningitis supurativa o un absceso cerebral.

El procedimiento diagnóstico es el mismo para el empiema subdural y el absceso epidural. El patrón oro es la TC cerebral con administración de medio de contraste y la RM cerebral.

La ventaja de la RM es la capacidad de diferenciar estos procesos purulentos de los depósitos estériles y la hemorragia.

La terapia implica un tratamiento antibiótico prolongado, que dura entre 3 y 6 semanas, y cirugía o drenaje.

Aproximadamente el 5-7% de los pacientes fallecen a causa de esta grave neuroinfección. El pronóstico es especialmente malo para los pacientes con alteraciones de la conciencia y convulsiones. Aproximadamente ⅓ de los pacientes tienen secuelas permanentes tras superar la infección, que incluyen epilepsia o parálisis de muñones.